Amenorreas

¿Qué es la amenorrea?

La amenorrea es la ausencia de menstruación transitoria, intermitente o persistente como resultado de una disfunción que puede ocurrir a varios niveles (hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero o vagina).

Si te interesa aprender más del tema te invito a leer el artículo.

La amenorrea es el trastorno ginecológico más frecuente en la mujer de edad fértil. 

Se pueden clasificar de dos maneras:

- Amenorreas primarias, definidas como:

* Ausencia de menstruación en una mujer jóven de 13 años, con ausencia de desarrollo sexual secundario. 

* Ausencia de menstruación en una mujer joven de 15 años con presencia de desarrollo sexual secundario. 

-Amenorreas secundarias, definidas como: 

* Ausencia de menstruación en los últimos 3 - 6 meses o 3 ciclos menstruales seguidos, en una mujer jóven que ya menstruaba con regularidad.

* desarrollo sexual secundario: Desarrollo de vello púbico y mamas. 

AMENORREAS PRIMARIAS

Se producen por disfunción en el sistema productor de Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH) por ausencia congénita, destrucción, alteración del sistema modulador o falta de maduración, produciendo ausencia o déficit de GnRH. 

Esta situación origina un hipogonadismo hipogonadotrófico. 

Las amenorreas primarias generalmente son resultado de una anomalía genética o anatómica. De todas, 60% tiene relación con alteraciones en el desarrollo genital por anormalidades genéticas y 40% se relacionan a anomalías por trastornos endocrinológicos. 

Entre las amenorreas primarias, se distinguen 2 tipos según si tiene su origen a nivel central o periférico.

A continuación se hará un breve resumen de las patologías mencionadas anteriormente:

Amenorreas de origen central 

1. Síndrome de Kallman

Es producto de alteraciones del desarrollo del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina. 

Caracteriza: - Atrofina de la corteza olfatoria e infatilismo sexual.

Manifiesta: - Anosmia / hiposmia (en ocasiones la paciente no es consciente de ello)

                    - Amenorrea primaria y falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios 

                    - Acompaña de malformaciones faciales (labio leporino, paladar hendido)

Nivel de gonadotropinas (FSH y LH) está disminuido.

Ovarios presentan características de hipoestimulación crónica pero responden a la inducción de la ovulación con gonadotropinas. 

2. Insuficiencia de Hormonas Gonadotroficas Hipofisarias 

Poco frecuente. Se produce por disminución selectiva de las gonadotrofinas. 

Paciente presenta talla normal. El resto de las hormonas están en valores normales. 

3. Adelgazamiento y Ejercicio físico

Ambos se relacionan con retraso puberal, menarquia tardía y amenorrea. 

El bajo peso se asocia a disminución del ritmo metabólico lo que modifica los mecanismos neuroendocrinos relacionados con el control hipotalámico.  Nivel de gonadotrofinas (FSH y LH) está disminuido. 

El ejercicio físico intenso produce un estado de estrés psiquico ademas de que se asocia a disminución de peso y bajo porcentaja de grasa corporal. Lo anterior genera un aumento de andrógenos y prolactina, hormona de crecimiento, ACTH, beta-endorfinas lo que produce alteraciones en las descargas hipotalámicas de GnRH. 

4. Causas hipofisarias

Poco frecuentes. Se produce falta de gonadotrofinas por alteración de las células gonadotróficas o por fallo en la llegada de las señales del hipotalámicas de GnRH. 

Amenorreas de origen periférico

Las causas pueden ser alteraciones gonadales, uterinas o alteraciones u obstrucción de la vía de salida de la menstruación. 

1. Alteraciones gonadales

Agenesia gonadal

Ausencia total de las gonadas. Existe un hipogonadismo hipergonadotrófico.

Nivel de gonadotrofinas (FSH y LH) está aumentado. 

Disgenesia gonadal

Existe la presencia de tejido ovárico pero con ausencia de células germinales.

Caracteriza: - Alteración en la forma de los ovarios que son sustituidos por cintillas fibrosas, no existen folículos.

Se evidencia la presencia de genitales externos pero infantilizados. 

Nivel de gonadotrofinas (FSH y LH) está aumentado. 

Está presente en entidades como: Sindrome de Turner y Síndrome de Sweyer.

Hipoplasia gonadal

Existe la presencia de ovarios pequeños con dotación de folículos normales pero escasos. 

Esta condición puede producir desde infantilismo sexual hasta un desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales. En ambos casos se agotará rápidamente la dotación ovárica antes de que llegue a producirse la menarquia. 

Síndrome de ovario resistente. 

Son pacientes con dotación folicular normal pero a expensas de foliculos primordiales. 

Presentan amenorrea primaria hipergonadorópica. El defecto puede encontrarse a nivel del receptor de gonadotrofinas por lo que no existe respuesta produciendo deficit en los niveles de estrógenos y aumento de los niveles de FSH y LH. 

2. Alteraciones uterinas y de la vía de salida

Himen imperforado 

Son pacientes que presentan desarrollo puberal normal. Cursan con retención de la menstruación  produciendo: hematocolpos y posteriormente hematometra. 

Manifiesta: - Amenorrea acompañada de dolor tipo cólico.

Agenesia mullerianas

La agenesia total del sistema mulleriano se conoce como Síndrome de Rockitansky-Kuster-Hauser. Es la causa más frecuente de amenorrea primaria por defecto anatómico.

Produce por alteraciones en la permeabilidad de los conductos de Muller, lo que desencadena un deficit total o parcial de la vagina, un útero rudimentario no canalizado y ausencia de las trompas de Falopio. Los ovarios se mantienen normales.

Manifestaciones: - Paciente fenotipicamente normal

                             - Talla normal 

                             - Genitales externos y mama desarrolladas

AMENORREAS SECUNDARIAS

Hay que tener en cuenta que para poder diagnosticar una amenorrea secundaria hay que descartar siempre la existencia de un alteración fisiológica que pudiera haber producido la retirada de la menstruación como: embarazo, lactancia y menopausia. 

Igualmente, se deben diferenciar de las oligomenorreas, que son ciclos menstruales de duración mayor a 45 días pero menor a 6 meses. Causa más frecuente de ésta es el: Síndrome de Ovario Poliquístico.

Para estudiar las amenorreas secundarias, se pueden dividir según su origen en: SNC-Hipotálamo, hipófisis, útero y ovarios. 

Causas hipotalámicas

Son amenorreas producidas por alteración en la síntesis y/o secreción de GnRH como consecuencia existe la incapacidad para estimular la liberación de gonadotrofinas, por lo que no actúan sobre el ovario. Son amenorreas hipogonadotroficas. 

Según su etiopatogenia se clasifican en 3 tipos: 

1. Orgánicas

Secundarias a una lesión que afecta el núcleo arcuato del hipotálamo o sus vías eferentes alterando la secreción de GnRH. También pueden ser secundarias a infecciones del SNC (meningitis, abscesos, tumores)

2. Funcionales

Son producto de alteraciones en la secreción pulsátil de GnRH por el núcleo arcuato, ya sea que se enlentezca el ritmo o desaparezca la secreción). 

Puede ser secundario a disminución de peso profusa, ejercicio intenso y anorexia. 

Causa hipofisaria 

Poco frecuentes. Conviene diferenciarlas de las de origen hipotalámico, ya que su abordaje es distinto. Se presenta en las siguientes entidades: 

 

Causa ovárica

1. Falla ovárica prematura

Es la disminución del número de folículos ováricos, ya sea por un menor número de folículos o un aumento en su destrucción. 

Niveles de FSH están aumentados y las concentraciones de estrógenos disminuidas. 

Manifestación: - Presencia de amenorrea permanente entre los 35 - 40 años. 

2. Síndrome de ovario resistente 

Entidad en la que los ovarios presentan folículos normales pero no son estimuldos. 

Caracteriza: - Mujeres con amenorrea, desarrollo y crecimiento normales

                    - Niveles de gonadotrofinas altos e hipoestrogenismo

3. Síndrome de ovario poliquistico

Frecuente. Caracteriza: Ciclo anovulatorios, alteraciones menstruales y signos/sintomas de hiperandrogenismo.

Niveles de LH y androgenos están aumentados. 

4. Tumores ovaricos 

5. Efecto de la radioterapia y quimioterapia sobre el ovario 

Causa uterinas

Relacionan generalmente con daño directo en el endometrio. Esta puede producirse por distintas causas:

1. Síndrome de Asherman

Generalmente producida despues de legrados uterinos (legrados puerperales, abortos tardíos) que terminan por dañar el endometrio y forman adherencias en la cavidad uterina. 

Las adherencias pueden encontrarse en: - Cavidad uterina propiamente dicha, canal cervical o ambos. 

2. Infecciones (Tb genital). Poco frecuente.

4. Cirugias - Histerectomia. 

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON AMENORREA

Anamnesis y Exploración física

Se debe recoger el mayor número de información que nos oriente al diagnóstico. 

Ananmesis

- Ha presentado alguna menstruación previa?

Antecedentes familiares	- Enfermedades congénitas y familiares directos con cuadros similares? - Edad de la menarquia/menopausia de madre y/o hermanas.
Antecedentes personales	- Enfermedades autoinmunes: Hipotiroidismo, DM1 - Enfermedad de Addison.   - Consumo de fármacos o drogas (opiaceos) - Antecedente de quimioteraia o radioterapia.
Antecedentes gineco-obstetricos	- Inicio de relaciones sexuales y métodos anticonceptivos empleados (posible gestación). - Historia obstétricas: Complicaciones durante el periparto como sangrado puerperal.  - Historia menstrual: Edad menarquia, características de los ciclos.  - Antecedente de cirugía obstétrica: Legrados uterinos.
Síntomas orientativos	- Dolor pélvico crónico cíclico + amenorrea primaria = Hematocopos/ hematómetra. - Estrés, depresión, pérdida de peso, alteración en la percepción del peso o la forma, ejercicio físico excesivo, enfermedades crónicas sistémicas = Disfunción central - Cefalea, alteraciones de la visión o galactorrea = Masa hipofisaria - Signos de hipoestrogenismo (bochornos o sensación sequedad vaginal) - Signos de insuficiencia suprarrenal: aumento pigmentación, hipotensión ortostática.

Exploración física 

Valoración hábito corporal global	- Cálculo de IMC - Relación cintura/ cadera
Signos de alteración de la función tiroidea	- Prepúberes: Disminución del crecimiento, edad ósea, mal resultado escolar, letargia, estreñimiento. - Adultas: Intolerancia al frío, anorexia, piel fría.
Signos de hiperandrogenismo	- Hirsutismo, acné, alopecia, clitoromegalia, aumento de masa muscular y voz grave.
Singos de insensibilidad a los andrógenos	- Ausencia de vello púbico o axilar con desarrollo mamaria adecuado.
Signos de Sindrome de Cushing	- Estrías rojo vinosas, giba, obesidad troncular significativa, HTA, debilidad muscular proximal, enrojecimiento facial.
Exploración mamaria	- Valorar presencia de glactorrea o secreción mamaria bilateral.
Exploración de genitales externos e internos	- Revisar morfología.

Pruebas de imagen

 Ecografía vaginal/abdominal.

- Objetivar la presencia de vagina/utero.

-Descripción morfológica ovárica

TAC

- Estudio de glándulas suprarrenales o detectar focos ectópicos de producción de andrógenos. 

RM

- Detectar tumores a nivel de hipofisis o hipotálamo. 

Pruebas complementarias

Lo primero que hay que descartar posterior a la anamnesis y exploración física es la presencia de embarazo, por lo que se hace una determinación de HCG.

PRUEBA	UTILIDAD / RESULTADO
1.  Determinación de  TSH	Descartar un hipotiroidismo subclínico. (Poco frecuente)
2. Determinación      PRL	Descartar una amenorrea secundaria a hiperprolactinemia asociada a un prolactinoma.  Se hace determinación basal en días diferentes o con intervalos de 20 - 30 min - PRL < 20ng/ml = Negativo - PRL 20 - 40 ng/ml = Valor límite/ dudoso - PRL > 40ng/ml = Positivo.
3. Test progesterona	Evalúa de forma indirecta si existe la cantidad de estrógenos endógenos necesaria para inducir la descamación del endometrio por deprivación hormonal.  Administra: Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/día x 5 días. - Produce la menstruación entre 2 - 8 días tras la toma del progestágeno = (+) Confirma un tracto genital permeable, útero con endometiro reactivo, actividad ovárica suficiente.  - En ausencia de galactorrea y con valores de PRL y TSH normales = Dx amenorrea por anovulación. (NO se necesita continuar estudio) - Si no se produce sangrado por alteración de la vía de salida o endometrio que no ha sido transformado de forma adecuada- Continuar estudio.
4. Test Estrógenos - Progestágenos	Evalúa la normal secreción secuencial de estrogenos-progestágenos.  Administra: Estrógenos conjugados 2.5 mg/día x 3 sem o Estradiol 2 mg/día x 21 días + Medroxiprogesterona 10mg x 5 días.  - Produce sangrado = Positivo; endometrio con capacidad de respuesta normal y canal genital intacto. Hay presencia de dificit de la [estrogenos] por deficit en su producción a nivel gonadal o por disreguglación del eje H-H-G. - Ausencia de sangrado = Negativo; buscar alteración tracto genital o defecto endometrial.
5. Determinación de gonadotrofinas	- Tras la administración de estrógenos y progesterona se produce respuesta  se demuestra que no existe cantidad necesaria de estrógenos endógenos para transformar el endometrio.  Necesita determinar a que nivel se encuentra la alteración:  - Niveles gonadotrofinas elevadas: FSH >20 U/L y LH >40 U/L = Fallo a nivel ovárico. - Niveles gonadotrofinas normales = Amenorrea hipotalámica funcional.  - Niveles gonadotrofinas bajas: FSH < 20 U/L y LH < 40 U/L = Indicador de la falla hipofisaria/ hipotalámica. Obliga a explorar la reserva ovárica.  - FSH normal + LH elevada = SOP.
6. Test GnRH	Sin tras la administración se produce: - Aumento [gonadotrofinas] = Correcta función hipofisaria; sospecha fallo hipotalámico. - Sin respuesta = Daño a nivel hipofisario.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la correción de la causa subyacente. 

Anticonceptivos hormonales o deprovación con gestágenos c/ 2-3 meses	Síndrome de Ovario Poliquistico
Inducción a la pubertad	- Niñas sin casusa definida  - Falla ovárica prematura
Agonista dopaminérgicos	- Prolactinomas
Antiandrogénicos orales	- Hiperandrogenismo
Cirugía correctiva en caso de malformaciones genitales	- Histeroscopia: Síndrome de Ashermann o estenosis cervical - Apertura de himen - Corrección de tabique vaginal  - Creación de neovagina (Síndrome Rokitansky -Kuster- Hause.
Prevención de osteoporosis	- Adecuada ingesta de calcio (1500 mg/día) y vitamina D (400 UI/día). - Valorar cálculo de densidad mineral ósea previa reposición hormonal.