MÉTODOS DE EXPLORACIÓN 

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PREPARACIÓN PSICOLÓGICA PARA EL EXAMEN GINECOLÓGICO.

 Explicar a su paciente:

1. Que es un examen del área más íntima de su cuerpo y su realización es necesaria. Pero se protegerá de pudor. 
2.  Puede haber un poco de incomodidad, a veces molestia. 
3. Si ya le han practicado anteriormente este examen, indagar sobre como lo sintió y que experiencia tuvo. 
4. Aclarar y contestar dudas de la paciente. 

CONDICIONES GENERALES PARA EL EXAMEN GINECOLÓGICO. 

CONDICIONES PARA LA PACIENTE: 

1. Realizar el examen en privacidad. 
2. Antes de realizar la exploración solicítele que evacúe su vejiga. 
3. Coloque a la paciente en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas flexionadas y abiertas pies colocarlos en los estribos).
   
   
   
   
   
4. Cúbrala de manera apropiada, respetando su pudor, facilitando el examen físico.
   
5. La paciente debe tener sus brazos a los lados cruzados sobre el tórax, no sobre la cabeza ya que esta última posición tiende a estirar los músculos abdominales.
   
   

CONDICIONES PARA EL MEDICO.

1. Debe tener las uñas cortas, las manos tibias y lavadas. 
2. Explique cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele como se siente. 
3. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara de la paciente. 
4. Sea lo más suave o gentil posible. 
5. Para llevar a cabo la exploración interna se puede utilizar guantes en una sola mano (mano exploradora); pero si sospecha un proceso infeccioso cúbrase ambas manos. Durante la exploración bimanual el uso de una mano sin guantes sobre la pared abdominal facilita la palpación del útero y los ovarios. 
6. Para la mujer virgen solo puede realizar exploración externa y abordaje por tacto rectal o puede apoyarse con un método de ayuda diagnóstica, la ultrasonografía. El examen debe de realizarse en presencia de una enfermera o de la madre, si la paciente es menor de edad, si ha sido víctima de violencia sexual o si padece de alguna enfermedad mental, todo esto para evitar malas interpretaciones que generan demanda.
7. No realizar el examen ginecológico si la paciente no lo permite, y debe dejarse nota escrita y firmada por el médico, paciente, enfermera y otro testigo si lo hubiera. 

TÉCNICAS DEL EXAMEN GINECOLÓGICO 

Antes de iniciar, verifique que todos los materiales estén listos y las condiciones generales descritas para el examen ginecológico, tanto de las pacientes, como del médico. 

EXPLORACIÓN EXTERNA.

INSPECCIÓN:

1.  Inspeccione: El monte púbico, los labios mayores y el perineo. 
2. Observe la presencia de algún tipo de inflamación, ulceración, descarga (secreción), ganglios o tumoración. 
3. La distribución del vello en la mujer es de forma triangular, observar en el vello la presencia de ectoparásitos (ladillas). Buscar si la piel no tiene signos de rascado. 
4. Los labios mayores usualmente son simétricos y pueden contener diferente cantidad de tejido graso que modifica su volumen, según la edad de la paciente. 
5. Separar los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de la mano menos dominante, (usar guantes). 
1. Sitio. 
2. Posición 
3. Forma 
4. Tamaño 
5. Superficie 
6. Simetría
7. Color 
8. Salida de secreción (color, olor y cantidad)
   
   

PALPACIÓN 

(Utilice dos guantes) Separando los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de una mano, palpe las siguientes estructuras con la otra mano, en esta mano también hay que usar el dedo índice y el pulgar. 

1. Labios Mayores: Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes y tumores, pálpela. 
2. En los labios menores, prepucio y clítoris, seguir los mismos pasos. 
3. Con los labios mayores y menores separados con ayuda de su dedo índice y el pulgar, solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún descenso de la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes vaginales (Uretrocele, Cistocele, Rectocele). 
4. Examine las glándulas de Skenne y Bartholin con los labios todavía separados, explique a la paciente que va a insertar un dedo en su vagina y que va a sentir presión. Inserte el dedo índice hasta la segunda articulación con la palma de la mano hacia arriba. Para las glándulas de Skenne haga presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color, olor, cantidad, hacer frotis) y si se provoca dolor. 
5. Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de su dedo, explicando que está probando el tono de la musculatura. 
6. Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa y gruesa en nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.
   
   

EXPLORACIÓN INTERNA.

Inserción del espéculo e Inspección del Cérvix o Cuello Uterino. Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico debe saber bien como funciona este instrumento y cuales son las diferentes partes. 

Dejar preparados los materiales para hacer una muestra de Papanicolaou (espátula de Ayre, laminilla y spray, citobrush, hisopo)

Seleccione un espéculo del tamaño y forma apropiada para la paciente, lubríquelo con agua o solución salina si es necesario por resequedad vaginal. Otros tipos de lubricación pueden alterar el resultado de la muestra. 

• Coloque sus dedos índice y medio de la mano no dominante y enguatada, separe los labios y presiones hacia abajo suavemente sobre el cuerpo perineal, con su otra mano introduzca el espéculo cerrado en un ángulo de 45º.grados. 
  
  
  
• Las hojas del espéculo deben mantenerse oblicuas, la presión ejercerla hacia la pared vaginal posterior a fin de evitar tocar la pared anterior y la uretra que son más sensibles. Tenga cuidado de no tirar el vello púbico, ni de pellizcar los labios con el espéculo. 
• Después de que el espéculo haya penetrado en la vagina quite sus dedos del introito. Rote las hojas del espéculo a una posición horizontal manteniendo la presión en la pared posterior. 
  
  
  
• Abra las hojas y mueva el espéculo hacia arriba para que se vea por completo el cuello.
  
• Inspeccione el cuello del útero y su orificio externo, observe su forma, color, posición, tamaño y superficie y presencia de cualquier tipo de ulceraciones, nódulos, masas, hemorragias y salida de algún tipo de líquido, el color tiene que ser rosado homogéneo y el orificio puede ser redondo en nulípara o transverso en multíparas.
  
  
  
• Luego asegure el espéculo con sus hojas abiertas apretando el tornillo con el pulgar.

CITOLOGIA DE PAPANICOLAOU (OBTENCION DE MUESTRAS)

Se recomienda iniciarla a partir de la primera relación sexual en un período no menor de 6 meses posterior a la primera relación sexual, independientemente de la edad.

 

Las recomendaciones previas a la toma de la citología cérvico vaginal serán: 

• Preferentemente será tomada en período sin menstruación (aunque no es una contraindicación absoluta). 
• En la mujer embarazada se recomienda tomar citología después de la semana 12 de embarazo. 
• Posterior al parto, el momento recomendado es a partir de las 8 semanas 
• No deben efectuarse duchas vaginales ni utilizar medicamentos dentro de la vagina, ni haber tenido relaciones sexuales en las 24 horas previas a la toma de la muestra. 
• Orientar a la usuaria que orine previo a la toma de PAP 
• El frotis será tomado antes del tacto vaginal y colocación de espéculo sin gel. 
• No realizar biopsia vaginal, cervical o endometrial ni extirpación de pólipos antes de tomar la muestra. 
• Para la toma de citología cervico vaginal se utilizara espátula de ayre modificada, deberá tomarse primero muestra del exocérvix y posteriormente el endocérvix ( en este caso se deberá utilizar el hisopo) 
• Se utilizará cepillo endocervical en los siguientes casos: cuellos de nulípara, post menopaúsicas, posterior a un parte por cesárea y en casos especiales post tratamiento (crioterapia, cerclajes, cono quirúrgicos, LEEP y otros. 

Aspectos básicos para su realización 

• La realización del PAP no debe ser una experiencia desagradable o dolorosa para la paciente 
• Asegúrese de explicar claramente la importancia del procedimiento y los pasos a seguir 
• que la paciente se encuentre con la vejiga vacía al menos 30 minutos previos. 
• Comprobar que fuente de luz, instrumentos y suministros estén listos para su uso 
• No realice PAP si la paciente tiene secreciones abundantes indique tratamiento y cite en un mes para evaluar la toma de PAP 
• El estándar de oro tradicional para que la muestra sea adecuada es la presencia de células endo-cervicales. 
• Debe recordarse que la unión escamocolumnar se localiza más cercanamente al orificio externo en las mujeres jóvenes y dentro del canal endocervical en mujeres de mayor edad. 
• Utilice la parte más larga de la espátula de Ayre Modificada e introdúzcala en el Orificio Cervical y gírela 360 ° (Exocérvix).
• Para tomar una muestra adecuada del endocérvix es necesario introducir 1.5 cm de un hisopo previamente humedecido en SSN o un citobrush girándolo 360°. 
• Disponer de recipientes con solución de cloro al 0.5%.

Extensión adecuada del material. 

El material debe ser extendido de manera rápida en un solo sentido para evitar que se seque y dañen las células, sobre las 2 superficies de la espátula, y corresponderá cada una a la mitad de la lámina o porta objeto. Parte superior para el a) endocérvix y la parte inferior para el  b)exocérvix  . 

Fijación de la lámina 

Fijación con citospray: Es muy importante que el tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y su fijación sea inmediatamente a la toma, a fin de evitar que se seque el material objeto de estudio.

Aspectos Generales

• No lubrique el espéculo porque tiende a oscurecer el detalle celular, si fuere necesario utilice agua especialmente en las mujeres de mayor edad. 
• Para el resultado citológico se utilizará la nomenclatura del sistema de clasificación Bethesda 2001. 
• Toda mujer con citología cérvico vaginal satisfactoria / negativa para lesión intraepitelial o malignidad continuará el seguimiento citológico según protocolos de la institución cada año o cada dos años. 
• En mujeres que han tenido tres citologías negativas consecutivas cada dos años, el intervalo en el tamizaje podrá ser espaciado a discreción del médico pero se recomienda que no exceda los tres años. 
• Las mujeres han sido regularmente tamizadas 
• Ha tenido dos muestras satisfactorias/negativas en forma consecutiva 
• No ha tenido citologías anormales en los seis años previos 
• En mujeres mayores de 65 años que no han sido previamente tamizadas, tres citologías satisfactoria/negativas cada dos años deberán ser documentadas antes de descontinuar el tamizaje. 
• Cuando una muestra sea insatisfactoria para evaluación por alguna de las siguientes causas: celularidad inadecuada, fijación o preservación inadecuada, sangre, citólisis, falta de información clínica, entre otras; deberá ser informado el establecimiento de salud donde fue tomada la muestra, para realizar una búsqueda de la usuaria a través del personal comunitario y repetir la prueba a la brevedad posible.
  
  

Técnica: 

Los materiales para hacer la citología deben estar listos: 

1. Guantes. 

2. Espátula de Ayre-cepillo cervical (citobrush) 

3. Laminilla debidamente identificada (nombre o expediente) a lápiz. 

4. Spray 

5. Aplicador con algodón humedecido con solución salina.

• Todavía teniendo el espéculo en buena posición, el cérvix se debe visualizar y asegurar que haya una buena iluminación.
• Tome una espátula de Ayre y coloque la punta guía en el orificio vaginal e introdúzcala a través de las hojas abierta del espéculo el extremo más largo de la espátula se coloca en el orificio cervical externo. 
• Gire en forma circular la espátula (360 grados) de manera que la punta frote moderadamente el cuello 
• Extienda sobre una laminilla el material de manera que quede una capa delgada y uniforme.
• Posteriormente prepare una extensión con material del conducto endocervical. 
• Utilice un aplicador con algodón (hisopo) en la punta humedecida con solución salina o citobrush si tiene disponible.
• Coloque el aplicador en el endocérvix y hágalo girar sobre la pared del conducto, siendo cuidadoso en el momento de retirarlo de no tocar las paredes vaginales, ni el espéculo. 
• Extienda el material en una laminilla, fíjelo de inmediato con spray a una distancia de aproximadamente 30 cm. 
• Envíe la muestra a un laboratorio de patología para evaluación. 
• Extraiga lentamente el espéculo mientras observa la vagina.
•  En el momento en que el espéculo libera el cuello del útero suelte el tornillo y, por medio de sus pulgares mantenga abierto el instrumento en su posición. Cierre las hojas del espéculo (pero no por completo). Durante el movimiento de extracción inspeccione la mucosa vaginal, observando su color y la presencia de cualquier tipo de inflamación, descargas o úlceras. 
  
  

NOTA: NO SIEMPRE QUE SE REALIZA UN EXAMEN GINECOLÓGICO DEBE TOMARSE LA CITOLOGÍA. EXISTEN INDICACIONES PRECISAS.

EXPLORACION BIMANUAL:

Use dos guantes La exploración bimanual siempre debe realizarse después del examen con espéculo.

1. Aplique jalea lubricante en sus dedos índice y medio de la mano derecha (enguantada).
2. Con el pulgar y el meñique de su mano derecha separe los labios e introduzca el índice y el medio 
3. Introduzca los dedos en la vagina hasta donde le sea posible. evite tocar el clítoris con el pulgar. 
4. Palpe el cuello uterino, evalúe su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente sin causar dolor. 
5. Palpe los fondos de saco vaginal alrededor del cuello. 
6. Coloque la mano izquierda sobre la parte inferior de la pared abdominal y ejerza presión suave hacia adentro, por arriba de la sínfisis del pubis. Palpe el útero entre sus mano trate de evaluar la forma, tamaño movilidad y si hay algún dolor a la presión Lateralmente evalúe los ovarios derecho e izquierdo y los tejidos adyacentes al útero mediante la exploración bimanual. Determine el tamaño y la forma y si hay hipersensibilidad o dolor en ambos tejidos. Por lo general el ovario normal no es palpable. Sin embargo en pacientes de complexión delgada los anexos son fácilmente palpables. 
7. Evalúe el fondo del saco posterior. Advierta si hay acumulación de líquido, resistencia o hipersensibilidad. 
8. Examine los tejidos pélvicos profundos ejerciendo presión con los dedos a ambos lados del cuello uterino. Los tejidos pueden estar engrosados o sentirse duros y dolorosos. 
9. Extraiga cuidadosamente los dedos de la vagina, observe la presencia de algún tipo de material o secreción en los guantes, y luego quítese los guantes.
10. El examen vaginal y el tacto rectal pueden combinarse para obtener un examen más preciso del perineo y de las regiones rectovaginales. El dedo medio puede introducirse por el recto y el índice por la vagina.  

 

EXPLORACIÓN  RECTOVAGINAL

La decisión de realizar una exploración rectovaginal varía según el médico. Algunos prefi eren llevarla a cabo únicamente en adultos y otros la efectúan en toda paciente con alguna indicación específica, como dolor pélvico, un tumor pélvico o síntomas rectales.

Entre la exploración bimanual y la rectovaginal, los guantes se cambian para evitar contaminar el recto con microorganismos vaginales potencialmente patógenos. 

1.  Inicialmente, el dedo índice se coloca en la vagina y el dedo medio en el recto. 
2. Estos dedos se deslizan uno contra otro como si fueran una tijera para buscar cicatrices o adherencias peritoneales en el tabique rectovaginal. 
3. El dedo índice se extrae y el dedo medio se desliza en sentido circular en la cúpula rectal para excluir la posibilidad de la existencia de tumores.
4. Cuando está indicado realizar de inmediato una prueba oculta de sangre en heces fecales, se puede obtener una muestra en esta parte de la exploración.