APRENDIENDO GINECOLOGÍA EN TIEMPOS DE CUARENTENA: DIAGNÓSTICOS EN GINECOLOGÍA (NORMAS OFICIALES MEXICANAS)

DIANGÓSTICOS EN GINECOLÓGIA

Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) son regulaciones técnicas de observancia obligatoria expedidas por las dependencias competentes, que tiene como finalidad establecer las características que deben reunir los procesos o servicios cuando estos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana; así como aquellas relativas a terminología y las que se refieran a su cumplimiento y aplicación. Existen un gran número de normas mexicanas que rigen el ámbito médico, sin embargo, por esta ocasión tocaremos las relacionadas con el plan de estudios de Ginecología del 2010 emitido por la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

NOM-041-SSA2-2011

PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER DE MAMA.

Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer cervicouterino. El cáncer mamario es uno de los tumores malignos que más frecuentemente se asocia con el embarazo, se prevé un aumento en la frecuencia de esta asociación debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y que la aparición de la enfermedad tiende a ser más frecuente en nuestro medio en mujeres jóvenes.

Las actividades de detección del cáncer de mama, incluyen tres tipos de intervención específica que van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen:

1. Autoexploración

2. Examen clínico

3. Mastografía

Una vez detectada una lesión sospechosa de cáncer de la mama, la mujer debe recibir atención oportuna y adecuada para el diagnóstico y tratamiento.

El cáncer de mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su X revisión de la siguiente manera.

a) Tumor maligno de la mama

b) Tumor maligno del pezón y areola mamaria

c) Tumor maligno de la porción central de la mama

d) Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama

e) Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama

f) Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mamá

g) Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mamá

h) Tumor maligno de la prolongación axilar de la mama

i) Tumor maligno de la mama, parte no especificada

Mediante la consejería se debe proporcionar información, orientación y asesoría a la usuaria y a sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cáncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos: anatomía y fisiología de la glándula mamaria, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, exploración clínica y autoexploración de las mamas, detección y referencia de casos del primero al segundo nivel de atención médica, características y riesgos del tratamiento, probables secuelas y rehabilitación.

La prevención primaria del cáncer de mama se debe realizar mediante la información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgos y la promoción de conductas favorables a la salud:

ü Mujer mayor de 40 años (historia personal y familiar, nuligesta, antecedente de patología mamaria, vida menstrual de más de 40 años.

ü Obesidad: responsabilidad de autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sano.

La prevención secundaria se debe efectuar mediante autoexploración, el examen clínico y mastografía.

La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca entre los séptimo y décimo día iniciado el sangrado.

El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o enfermera, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años.

La mastografía se debe realzar anualmente o cada dos años, a las mujeres de 40 a 49 años con dos o más factores de riesgo.

Las decisiones terapéuticas del cáncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente.

NOM-014-SSA2-1994

PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CÁNCER DEL CUELLO DEL ÚTERO Y DE LA MAMA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

La prevención, control y tratamiento del Cáncer del Cuello del Útero y Mamario constituye una prioridad en nuestro país.

El cáncer del cuello del útero se debe codificar, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su X revisión, como sigue:

a) Tumor maligno del cuello del útero

b) Endocérvix

c) Exocérvix

d) Otros

e) Parte no especificada

Se requiere que las acciones de prevención primaria reduzcan la incidencia de la enfermedad a través de educación para la salud y promoción de la participación social, orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propósito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promoción de la salud, cuidados y control de estas enfermedades.

Estas actividades deben ser dirigidas a la población en general, con especial atención a la femenina de mayor riesgo, en relación a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las técnicas y procedimientos disponibles para la detección oportuna del cáncer.

Se deben considerar como factores de riesgo para el cáncer del cuello del útero:

1. Ser mayores de 25 años

2. Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19)

3. Promiscuidad de la pareja

4. Multiparidad (más de cuatro partos)

5. Infección cervical por virus de papiloma humano

6. Antecedentes de enfermedades de trasmisión sexuañ

7. Tabaquismo

8. Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E

9. Tabaquismo

10. Nunca haberse practicado estudio citológico

En cuanto al cáncer del cuello del útero, el estudio citológico de papanicolaou debe ser el método de elección para la prevención y detección oportuna del cáncer del cuello del útero. La frecuencia con la que se debe realizar es a partir del inicio de las relaciones y de forma anual.

NOM-035-SSA2-2002

PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES DE LA PERIMENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA DE LA MUJER. CRITERIOS PARA BRINDAR LA ATENCIÓN MÉDICA.

La menopausia constituye un evento único en la vida de las mujeres y corresponde a la última menstruación. Se presenta debido a la disminución de la función hormonal y gametogénica de los ovarios y marca la transición entre la etapa reproductiva y la no reproductiva. En las mujeres mexicanas la menopausia ocurre en promedio a los 49 años de edad, siendo precedida por un periodo de duración variable durante el cual pueden presentarse los síntomas y signos del síndrome climatérico, que en ocasiones demandan atención médica. Por otra parte, varios padecimientos crónico-degenerativos como la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular aterosclerosa, la atrofia genitourinaria y algunas alteraciones neurológicas inciden con más frecuencia durante la etapa postmenopáusica, originando deterioro de la calidad de vida e incremento de la morbi-mortalidad general.

En la perimenopausia y la postmenopausia, las actividades de prevención primaria deberán estar encaminadas principalmente a lograr un cambio favorable en el estilo de vida, para atenuar el impacto del síndrome climatérico y para modificar los factores de riesgo de osteoporosis, ECA, cáncer de mama y de endometrio, con el fin de que los efectos de estas enfermedades en la salud de las mujeres sean los mínimos posibles.

A las mujeres mayores de 35 años se les debe proporcionar información y educación sobre los siguientes aspectos:

Los cambios físicos y emocionales que ocurren en la perimenopausia y la postmenopausia como consecuencia del hipoestrogenismo.

Los principales factores de riesgo para osteoporosis y ECA y las medidas preventivas encaminandas para evitarlas.

Los principales factores de riesgo y medidas de detección oportunidad de cáncer de endometrio y mamario, ya que la incidencia de ambas neoplasias aumenta en la postmenopausia, y con el uso de algunos tratamientos hormonales.

Medidas preventivas no farmacológicas de osteoporosis (exposición diaria al sol con una duración de 15 minutos, dieta rica en calcio y suplementos con calcio cuando en la dieta sea insuficiente).

Promover las actividades de acondicionamiento físico.

Programas de tipo aeróbico.

Evitar el ejercicio excesivo.

La ingestión de sal diaria no excederá de 4g al día.

Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso a base de dietas y ejercicio.

Una vez que se detectan datos de enfermedades establecidas como osteoporosis, ECA, y/o alteraciones genitourinarias se deberán implementar acciones dirigidas a evitar su progresión teniendo en consideración los lineamientos de la prevención primaria y los procedimientos terapéuticos aprobados para cada padecimiento en particular.

La orientación-consejería se considera como parte de las acciones encaminadas a la atención médica de la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia; considerando que se debe de apoyar a la mujer en su decisión consciente, voluntaria e informada de someterse o no a estudio y/o alguna forma de terapia y medidas preventivas en el cuidado de su salud, para vivir la perimenopausia y postmenopausia como parte de un todo, en el proceso natural de la vida.

1. Explicar conceptos de perimenopausia y postmenopausia.

2. Identificar y aclarar inquietudes, temores y mitos sobre los signos y síntomas que se puedan presentar en estas.

3. Proporcionar información y orientación, para la identificación de factores de riesgo de

4. osteoporosis, ECA, neoplasias de mama, cérvico uterino y de endometrio.

Las actividades básicas que deben realizarse en la impartición de las consultas a mujeres, en la perimenopausia o postmenopausia, tienen por objeto valorar las condiciones generales de salud de las solicitantes, y de acuerdo a ellas determinar la conveniencia o necesidad de administrar tratamiento hormonal o no hormonal.

Dichas actividades incluyen:

· Elaboración de historia clínica completa, con mayor atención a la identificación de: signos y síntomas producidos por el hipoestrogenismo, los factores de riesgo para enfermedades crónico-degenerativas, principalmente osteoporosis, ECA, neoplasias mamarias y endometriales (apéndice informativo B), alteraciones anatómicas y/o procesos infecciosos cérvico vaginales, así como cualquier tipo de lesión en mamas.

· Entrega y llenado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.

· Realización de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes:

Citología cervical a todas las mujeres como estudio de rutina, según los lineamientos de la NOM-014-SSA2 1998.

Citología cervical cuando el prestador de servicio lo requiera para evaluar el estado hormonal.

Determinación de glucemia venosa plasmática o en suero, o bien en sangre capilar, en ayuno o casual según lo establecido en la NOM-015-SSA2-1994.

Cuantificación de lípidos y lipoproteínas*, siempre que sea posible en mujeres mayores de 35 años de edad, con o sin factores de riesgo cardiovascular.

Examen general de orina como examen básico de rutina.

Cuantificación de FSH*, sólo en casos de menopausia prematura, o cuando exista duda diagnóstica sobre la causa de la amenorrea.

Mastografía*, a toda mujer mayor de 40 años, que considere iniciar terapia de reemplazo hormonal o estrogénica.

Densitometría ósea*, a las mujeres de 65 años que no hayan tenido fracturas osteoporóticas y en las de menor edad que presenten un factor de riesgo de primer orden o dos de segundo orden, además de la menopausia. No se debe realizar densitometría ósea a las mujeres de cualquier edad que ya hayan tenido fracturas osteoporóticas.

En cuanto a la perimenopausia, en esta etapa se observa la mayor prevalencia del síndrome climatérico, debido a una disminución gradual de la función ovárica. El número de folículos primordiales se reduce, presentando una respuesta pobre o nula al estímulo de las gonadotropinas hipofisiarias y por ende, la producción de estrógenos y progesterona se reduce. El hipoestrogenismo es la causa de la mayoría de las alteraciones del síndrome climatérico que ocurren en este periodo: reducción de la fertilidad, alteraciones menstruales, inestabilidad vasomotora, alteraciones del tracto genitourinario, cambios psicológicos y en la sexualidad.

NOM-010-SSA2-2010

PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

En México, como en la mayoría de los países en desarrollo, la distribución desigual de ingresos, la migración de hombres y mujeres, la falta de empleo y de oportunidades de vida, el estigma, la discriminación, la homofobia, la inequidad de género y la falta de educación sexual, entre otros factores, aumentan la vulnerabilidad de la población para contraer el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y desarrollar el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA).

México es uno de los países que presenta una epidemia concentrada que requiere estrategias para evitar que se generalice.

Por ello es urgente fortalecer la prevención, atención y control del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida a través de la promoción de la salud mediante acciones tendientes a desarrollar actitudes favorables para la salud, generar entornos propicios, reforzar la acción comunitaria, reorientar los servicios de salud e impulsar políticas públicas en la materia; así como brindar un servicio de atención integral de las personas con VIH/SIDA.

La infección por VIH es causada por los retrovirus VIH-1 y VIH-2 y se transmite de la manera siguiente:

1. Por vía sexual a través del contacto sexual no protegido o no seguro con personas infectadas por el VIH.

2. Por vía sanguínea a través de transfusión de sangre contaminada, del transplante de órganos o tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes contaminados

3. Por vía perinatal, a través de la vía transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal del parto, a través del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH

Los factores de riesgo para adquirir la infección por VIH/SIDA son los siguientes:

a) Prácticas sexuales de riesgo (definido epidemiológicamente):

Toda práctica sexual sin condón o barrera mecánica de protección, independientemente de la preferencia sexual de una persona.

b) 2 Toda práctica sexual sin protección con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido el VIH, independientemente de la preferencia sexual de las personas.

c) Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante contaminado con sangre y/o salpicadura de sangre, hemoderivados o productos biológicos contaminados con el VIH y que están en seguimiento serológico y que tengan prácticas de riesgo con sus parejas sexuales.

El diagnóstico de la infección por VIH se hace mediante métodos indirectos determinando la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanálisis enzimático EIA (antes ELISA) o mediante pruebas rápidas. En menores de 18 meses de edad se utilizan métodos directos como el cultivo viral y la amplificación del genoma viral por PCR.

Cuando se utilizan pruebas en secuencia, si el resultado de la primera prueba de anticuerpos es negativa, la prueba se informará como negativa. Si el resultado es positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antígenos y/o plataformas diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o más.

Cuando dos pruebas (en secuencia o en paralelo) exhiben resultados diferentes (una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se describe como discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clínicos de infección por VIH, el resultado se considera indeterminado. Se debe repetir la prueba cada tres meses. Al cabo de doce meses, un resultado repetidamente discordante se considera negativo.

El diagnóstico clínico de infección por VIH se rige por los siguientes criterios:

Se considera una persona sero positiva a VIH, aquella que presente dos resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo personas asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo.

En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero prueba suplementaria indeterminada, se considera como posiblemente infectado, se recomienda repetir la prueba de laboratorio tres meses después.

En caso de niños menores de 18 meses no se considerarán infectados por el VIH sólo por presentar las pruebas de EIA y Western Blot reactivas. En estos casos el diagnóstico deberá corroborarse a través del cultivo viral o pruebas de amplificación por métodos moleculares.

La prevención del VIH/SIDA debe considerarse en el marco de la promoción de la salud como un proceso para evitar la transmisión del VIH/SIDA en la población, mediante el fortalecimiento de conocimientos, aptitudes, actitudes y hábitos de las personas y la comunidad para participar corresponsablemente en el autocuidado.

1. Informar a la población sobre la magnitud y trascendencia de la infección por VIH como problema de salud pública.

2. Dar a conocer a la población las vías y mecanismos de transmisión, formas de prevención y servicios de información, detección oportuna y atención integral, relacionadas con la infección por VIH.

3. Orientar y educar a la población sobre la adopción de medidas saludables haciendo especial énfasis en las prácticas sexuales seguras y protegidas, el retraso en el inicio de las relaciones sexuales, la reducción del número de parejas sexuales, la exclusividad de pareja, la abstinencia informada y evitar el uso compartido de jeringas sin esterilizar.

4. Fomentar en las personas que viven con VIH/SIDA el autocuidado de la salud incluyendo medidas de prevención como sexo seguro y sexo protegido para romper la cadena de infección y re-infección.

5. Las y los trabajadores de la Salud deberán referirse a las Normas de Bioseguridad, al Modelo Operativo de la Promoción de la Salud y a las Guías de prevención primaria y secundaria del CENSIDA y otros documentos aplicables.

6. Orientar sobre la importancia del control y tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual que facilitan la transmisión del VIH.

7. Promover los servicios de atención médica para diagnóstico, tratamiento, seguimiento y atención oportuna de otras infecciones de transmisión sexual.

8. Para la prevención de la infección por VIH en víctimas de violencia sexual, relaciones en alto riesgo (definidas epidemiológicamente) o de alta exposición al virus, se deberá proporcionar información y consejería con relación a la posibilidad de adquirir la infección por VIH, así como proporcionar el esquema de quimioprofilaxis post-exposición, en caso de no haber transcurrido más de 72 horas, como señala en el Modelo Integrado para la Prevención y Atención de la Violencia Familiar y Sexual de la Salud.