ABSCESO MAMARIO

Absceso mamario

Un absceso mamario es una colección localizada de exudado inflamatorio (es decir, pus) en el tejido mamario. Los abscesos mamarios se desarrollan con mayor frecuencia cuando la mastitis o la celulitis no responden al tratamiento con antibióticos, pero un absceso también puede ser la primera presentación de infección mamaria. Es un problema poco frecuente en la lactancia materna con una incidencia reportada de 0.1 por ciento; La incidencia entre las mujeres con mastitis tratada con antibióticos es del 3%. El absceso mamario puede desarrollarse de novo (es decir, primario; sin enfermedad incitadora) o puede ocurrir como una complicación de otro proceso de enfermedad (es decir, secundario) como mastitis periductal, infección de la piel sobre el seno o mastitis lobular granulomatosa.

Etiología y Factores de riesgo

Los abscesos mamarios primarios se desarrollan como una complicación de la mastitis. 

La incidencia de abscesos mamarios oscila entre el 0,4 y el 11% de las madres lactantes.

 Los abscesos mamarios en mujeres no lactantes ocurrieron con mayor frecuencia en afroamericanas, pacientes obesas y fumadoras. Los factores de riesgo para el desarrollo de un absceso mamario como complicación de la mastitis de la lactancia incluyen la edad materna > 30 años, el primer embarazo, la edad gestacional  ≥41 semanas y el consumo de tabaco. El tabaquismo fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de un absceso.

Sitios de infección mamaria en los abscesos

Los abscesos no lactantes pueden clasificarse como centrales, periféricos o asociados con la piel. 

• Los abscesos centrales generalmente se deben a mastitis periductal. 
• Los abscesos periféricos son menos comunes que los abscesos centrales y, en ocasiones, se asocian con estados patológicos subyacentes como diabetes, artritis reumatoide, tratamiento con esteroides y traumatismos. 

Microbiología

La mayoría de los abscesos primarios de seno son causados por Staphylococcus aureus . El S. aureus resistente a la meticilina se está convirtiendo en un patógeno cada vez más importante en casos de mastitis lactacional y no lactacional.

Los patógenos menos frecuentes incluyen:

• Streptococcus pyogenes 
• Escherichia coli 
• Bacteroides 
• Corynebacterium
• Estafilococos coagulasa negativos
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus mirabilis 

Características clínicas y Diagnóstico

Las pacientes con absceso primario de seno presentan inflamación localizada y dolorosa del seno asociada con fiebre y malestar general, junto con una masa fluctuante, sensible y palpable. El curso del tiempo es variable; la mastitis y el absceso pueden presentarse simultáneamente o puede desarrollarse un absceso de 5 a 28 días después del tratamiento para la mastitis.

El diagnóstico de absceso mamario debe sospecharse en función de las manifestaciones clínicas (inflamación localizada de la mama asociada con fiebre y una masa fluctuante, sensible y palpable).

• El diagnóstico se establece a través de la ecografía que demuestra una colección de líquido. La ecografía puede usarse para la aspiración guiada de la colección. 

• Para las mujeres que están lactando, el cultivo de la leche materna es útil para guiar la selección de antibióticos

• Los hemocultivos están garantizados en caso de infección grave (p. Ej., Inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo), pero por lo demás no son rutinariamente necesarios.
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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del absceso mamario incluye: 

-En mujeres lactantes: 

• Conducto obstruido: Un conducto obstruido puede distinguirse de la mastitis y el absceso mamario por la ausencia de hallazgos sistémicos.
• Galactocele: El diagnóstico puede hacerse sobre la base de la historia clínica y la aspiración con aguja, que produce una sustancia lechosa.

-En cualquier mujer con un absceso:

• Cáncer de mama inflamatorio: se debe considerar el cáncer de mama inflamatorio si una infección de mama no se resuelve con el tratamiento adecuado. Las manifestaciones clínicas incluyen engrosamiento de la piel debido a edema, eritema y aspecto de piel de naranja 

Tratamiento

• Drenaje: las opciones para el drenaje del seno incluyen aspiración con aguja y drenaje quirúrgico. La aspiración del absceso bajo guía de ultrasonido usando anestesia local es el método preferido de manejo si la piel suprayacente no es isquémica. Si la piel suprayacente está comprometida, o en los casos en que el absceso no responde a la aspiración con aguja y la terapia con antibióticos, se requerirá drenaje quirúrgico.

• Aguja de aspiración: Aspiración con aguja es un enfoque inicial apropiado para el drenaje de absceso cuando la piel que cubre es normal (es decir, eritematosa pero no isquémico).                La aspiración con aguja debe repetirse cada dos o tres días hasta que no quede ninguna recolección. Dos o tres aspiraciones son suficientes en muchos casos, aunque las colecciones más grandes pueden requerir hasta seis aspiraciones. La infiltración y la irrigación con anestesia local reducen el dolor; el uso de epinefrina reduce el sangrado y los moretones posteriores.

• Drenaje quirúrgico: La incisión y el drenaje son apropiados si la piel que recubre el absceso es muy delgada y brillante, si parece que el absceso está a punto de estallar a través de la piel, o si el recubrimiento la piel es necrótica. La incisión y el drenaje se pueden realizar con anestesia local en la mayoría de los casos en el consultorio o en la clínica ambulatoria. Si la piel es muy delgada, se infiltra con 1 por ciento de lidocaína con 1: 200,000 de epinefrina . Se debe tener cuidado de no inyectar demasiado anestésico local en la cavidad del absceso antes del drenaje, ya que esto aumenta la presión en el absceso y causa dolor.

• Antibióticos : La terapia antibiótica empírica para el absceso primario de seno debe incluir actividad contra S. aureus ; la terapia debe adaptarse a los resultados de la tinción de Gram y los resultados del cultivo cuando estén disponibles. 

*En caso de infección no grave en ausencia de factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), la terapia ambulatoria puede iniciarse con dicloxacilina (500 mg por vía oral cuatro veces al día) o cefalexina (500 mg por vía oral cuatro veces al día).

*En caso de infección no grave con riesgo de MRSA, se puede iniciar la terapia ambulatoria con trimetoprim-sulfametoxazol (1 a 2 tabletas por vía oral dos veces al día) o clindamicina (300 a 450 mg por vía oral tres veces al día).

*En caso de infección grave (p. Ej., Inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo), se debe iniciar un tratamiento empírico para pacientes hospitalizados con vancomicina (15 a 20 mg / kg / dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 g por dosis)

Complicaciones

• Fístula del conducto mamario
• Fístula láctea
• Antibioma  

En el siguiente video se explica mas a detalle.