Cáncer Cérvicouterino

El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a un cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con transformación maligna traspasan la membrana basal. 

¿Qué tan frecuente es el Cáncer

 Cérvicouterino en el mundo, América Latina y México?

El cáncer del cuello uterino es la séptima neoplasia más frecuente en la población mundial y la cuarta más frecuente entre las mujeres con un estimado de 528mil nuevos casos diagnosticados anualmente, 85% de los cuales se registran en países en vías de desarrollo.

  El cáncer cérvico uterino es la segunda neoplasia más común en mujeres de América Latina, con 68,818 casos anuales. 

   En México el cáncer del cuello uterino es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer. Anualmente se estima una ocurrencia de 13,960 casos en mujeres, con una incidencia de 23.3 casos por 100,000 mujeres. Las entidades con mayor mortalidad por cáncer de cuello uterino son Morelos (18.6), Chiapas (17.2) y Veracruz (16.4).

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Diferentes estudios identifican los siguientes factores: 

• Bajo nivel sociocultural.
• Inicio de la actividad sexual a temprana edad.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo. 
• Tabaquismo. 
• Infección por virus de inmunodeficiencia humana.

¿Qué lo ocasiona?

Diferentes evidencias señalan que esta neoplasia se debe hasta en 98% de las ocasiones al virus del papiloma humano (HPV). De él se han identificado más de 100 genotipos y cerca de 20 infectan el cérvix uterino. Algunos se consideran como de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58, y otros de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44, debido a que se relacionan sobre todo con lesiones benignas o condilomas. En mexicanas, los tipos más frecuentes de alto riesgo son 16 y 18, ya que se presentan hasta en 80% de los casos de cáncer cervicouterino.

   Las lesiones pueden ser multifocales en el cérvix, o bien ser multicéntricas, con lo que afectan diferentes áreas del tracto genital inferior.

  La evidencia indica que más de 40% de las lesiones intraepiteliales de alto riesgo (LIEAG) y una menor proporción de las de bajo riesgo (LIEBG) podrían progresar a cáncer invasor en caso de prescindir de tratamiento. Sin embargo, la conducta para las LIEBG es mantenerlas en vigilancia estrecha ya que la mayor parte regresa a la normalidad.

Anatomía patológica

El tipo histológico más común es el carcinoma epidermoide o de células escamosas (91.5%), seguido del adenocarcinoma (3.7%) y del carcinoma adenoescamoso (1.7%). Éste puede ser queratinizante o no queratinizante, de células pequeñas o grandes, y mostrar asimismo diferentes grados de diferenciación, mientras que el adenocarcinoma constituye el restante 15 a 20% y se suele desarrollar en el canal endocervical.

¿Cuál es su fisiopatología?

Por consiguiente, se sospecha que la oncogénesis se debe a efectos interactivos entre agresiones ambientales, inmunidad del hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas. El virus del papiloma humano tiene una función importante en el desarrollo del cáncer cérvicouterino. 

     Hay más evidencia sugestiva de que las oncoproteínas de HPV pueden ser un componente crucial de la proliferación cancerosa continua. A diferencia de los serotipos de bajo riesgo, los serotipos oncógenos de HPV pueden integrarse en el genoma humano. 

     Como resultado, con la infección, las proteínas de replicación temprana del HPV oncógeno, E1 y E2, permitenal virus replicarse dentro de las células del cuello uterino.Tales proteínas se expresan en concentraciones altas en etapas tempranas de la infección. Pueden inducir cambios citológicos que se detectan como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad en las pruebas de Papanicolaou. 

   Después puede haber amplificación de la replicación vírica y transformación subsiguiente de las células normales a células tumorales. En particular, los productos génicos oncoproteínas E6 y E7 están implicados en esta transformación. La proteína E7 se une con la proteína supresora tumoral de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se une con la proteína supresora tumoral p53. El efecto de E6 en la degradación de p53 está bien estudiado y se vincula con la proliferación e inmortalización de las células cervicales.

¿Cuál es el patrón de diseminación?

La enfermedad da inicio con una célula anormal y progresa hasta convertirse en un cáncer invasor, proceso que dura desde 1 hasta 20 años. El tumor es agresivo de forma local, es decir, la neoplasia se mantiene confinada a la pelvis durante un periodo extenso, con un patrón de diseminación más bien ordenado y por lo regular predecible.

    Este tumor muestra un largo proceso de transformación premaligna; luego infiltra el estroma y, en relación directa con la profundidad de infiltración, alcanza estructuras adyacentes y desarrolla metástasis ganglionares; por último, destruye los órganos pélvicos y genera metástasis a distancia.

    Por extensión directa se disemina fuera del cuello uterino a través de ligamentos de fijación como los parametrios a los ligamentos uterosacros y redondos y prolifera asimismo hacia el conducto endocervical y endometrio o, de forma distal, hacia la vagina. En etapas más avanzadas infiltra la vejiga y el recto.

 La diseminación ganglionar guarda relación directa con el grado de penetración estrómico. Ésta aparece en orden, primero a los ganglios paracervicales, parametriales y, de modo secuencial, a los paraureterales, obturatrices, hipogástricos, iliacos externos e iliacos comunes; cuando estos últimos resultan afectados, es usual la extensión a ganglios inguinales, presacros y paraaórticos; al final afecta los ganglios mediastínicos y supraclaviculares. Las metástasis ganglionares “saltonas” son esporádicas.

   La diseminación hematógena es un evento propio de las etapas avanzadas. Los órganos más afectados son primero el pulmón, luego el hueso y después el hígado

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

Las manifestaciones dependen de la extensión de la enfermedad. Las lesiones precursoras o carcinomas in situ son asintomáticos, pero puede haber manifestaciones debido a infecciones concomitantes.

• En el cáncer invasor, conforme progresa la etapa, aparecen signos y síntomas y la más usual es la hemorragia transvaginal, por lo general poscoital, intermenstrual o posmenopáusica; además, la necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento maloliente.

• En etapas intermedias y avanzadas la mujer puede lucir adelgazada, con adenopatías inguinales o supraclaviculares, edema de miembros inferiores, secretar mal olor como producto de la necrosis tumoral y, por último, tener sinusorragia transvaginal.

• En los tumores más avanzados la infiltración de la vejiga o el recto puede conducir a la formación de fístulas, hematuria y hematoquecia, dolor pélvico, dolor en el territorio del nervio ciático, edema de la pierna y dolor lumbar a causa de la extensión a vísceras contiguas, compromiso del plexo sacro y obstrucción linfática, vascular o ureteral. Los síntomas generales, propios de la enfermedad avanzada, incluyen pérdida de peso, anemia y síndrome urémico.

¿Qué encontramos en la exploración física?

Se realiza una exploración bimanual para evaluar la forma, dimensiones y movilidad del útero. El útero puede estar crecido debido a infiltración endometrial o alguna colección uterina (piómetra o hematómetra). Si el útero está fijo, con seguridad se debe a infiltración tumoral hasta la pared pélvica. Es necesario realizar una exploración rectovaginal cuidadosa para valorar la extensión del cáncer hacia los parametrios, la vejiga, el recto, o todos ellos.

    En la inspección con espejo vaginal se puede encontrar un cuello uterino normal a la exploración clínica, una pequeña úlcera indurada y hasta una lesión clásica exofítica o endofítica (esta última a menudo da forma al cérvix “en barril”) que suele ser sangrante. 

  También se efectúa un examen cuidadoso de vagina, vulva y piel de la región perianal debido al riesgo latente de un segundo tumor primario en estas zonas.

¿Cómo diagnosticarlo?

Toda paciente con sospecha de cáncer cérvicouterino deberá ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio histopatológico el cual se realizará mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnóstico.

  El estudio de todas las pacientes con cáncer cérvicouterino debe incluir: biometría, química sanguínea, incluyendo pruebas de función renal y hepática.

   En las pacientes que se tenga sospecha de estar involucrado vejiga o recto deberá solicitarse cistoscopia y rectosigmoidoscopia con toma de biopsia.  

    La tomografía axial computarizada es recomendable como el estudio mínimo para la estadificación y planificación del tratamiento.

Estadificación 

El sistema propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO; 2009) es de carácter clínico, ya que la etapa se establece mediante los datos que resultan de la exploración física y los estudios paraclínicos.

¿Cuál es el tratamiento?

La cirugía es la primera opción en pacientes jóvenes sin contraindicaciones quirúrgicas. Con la realización de la cirugía se obtiene muchos factores pronósticos que incluye el tamaño del tumor primario, profundidad de la invasión estromal, presencia o ausencia de márgenes del tumor cerca de vagina o parametrios y estado ganglionar Para los estadios tempranos la cirugía conserva los ovarios evitando la menopausia temprana, vagina más corta y fibrosa preservando la función sexual, en comparación con la radioterapia radical.

   Las pacientes con estadio IA1, el tratamiento estándar consiste en conización con márgenes libres y/o histerectomía extrafacial.

   En estadio IA2 el tratamiento es histerectomía radical Piver III con linfadenectomía pélvica y muestreo ganglionar para aórtico. En caso de que se quiera preservar la fertilidad se realizará traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica y muestreo para aórtico.

  Las pacientes con estadificación IB1 y IIA1 (tumores menores de 4 cm). El tratamiento se realizará con histerectomía Piver III radical con linfadenectomía pélvica y muestreo linfático para aórtico. Solo en lesiones estado IB1 con tumor menor de 2 cm que se quiera preservar la fertilidad se puede realizar traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica y muestreo para aórtico

  En las pacientes con estadio IVB el tratamiento para paliación de síntomas y las opciones de tratamiento es con quimioterapia sistémica basada en platino y/o radioterapia pélvica o a sitios sintomáticos y cuidados paliativos.

Radioterapia y quimioterapia

En el estadio IB2 las opciones de tratamiento son: Radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino* + braquiterapia con dosis en el punto A de 85 Gy.  Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica con muestreo par aórtico. Radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante quecontenga cisplatino + histerectomía complementaria.  

  En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y IVA el estándar de tratamiento es radioterapia pélvica más quimioterapia concomitante a base de platino y braquiterapia.

Seguimiento

Durante los dos primeros años aparecen de 80 a 90% de las recurrencias, por lo que en este periodo se realiza una cuidadosa exploración pélvica y se toman muestras para citología cervicovaginal. La revisión es trimestral en el primer año, cada 4 meses en el segundo año, cada 6 del tercero al quinto año y luego cada año a partir del sexto. Se solicita biometría hemática, química sanguínea y telerradiografía de tórax cada 6 meses en el primer año y

de forma anual en los años siguientes.

    La urografía excretora o TC se practica 3 meses después de la histerectomía radical. El gammagrama renal y la TC de abdomen se efectúan sólo cuando existe posible recaída. La realización de una PET/CT se solicita cuando hay alta sospecha de recurrencia. La sospecha de recurrencia se documenta mediante biopsia en el consultorio o guiada por imagen bajo sedación.

Bibliografía 

 Hoffman, B., Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Bradshaw, K., & Corton, M. (2013). WILLIAMS GINECOLOGIA (Spanish Edition) (2.a ed.). DF, México: McGraw-Hill Education

          Gómez, H. Á., & García, G. M. (2012). MANUAL DE ONCOLOGIA (Spanish                          Edition) (5.a ed.). D.F, México: McGraw-Hill Interamericana de España S.L.

Guía de practica clinica: Diagnóstico y Tratamiento del Cancer Cérvicouterino. México: Secretaria de Salud, 2010

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