DISMENORREA Y SÍNDROME PREMENSTRUAL

DISMENORREA

Dolor durante la menstruación de tipo cólico en la porción inferior del abdomen presente durante 3 ciclos menstruales; cuya evolución clínica varía entre 4 hrs hasta 4 días.

Se clasifica en primaria y secundaria.

FACTORES DE RIESGO

IMC <20

Tabaquismo

Menarca temprana

Flujo menstrual anormal y prolongado

Síndrome premenstrual

Enfermedad pélvica crónica

Infertilidad

Pérdida gestacional recurrente

Depresión

Ansiedad

Abuso sexual

Alcohol

Drogas

DISMENORREA PRIMARIA

-        Inicia pocos meses después de la menarca.

-        Dolor referido en abdomen inferior o pélvico que frecuentemente inicia con el flujo menstrual y dura 48 a 72 horas.

-        Dolor en la parte baja de la espalda y cara anterior del muslo que se puede acompañar de diarrea, náusea y vómito.

-        No se encuentran hallazgos anormales a la exploración física.


DISMENORREA SECUNDARIA

-        Inicia en cualquier momento después de la menarca.

-        Los pacientes pueden referir cambios en el momento de inicio del dolor durante el ciclo menstrual o en la intensidad del dolor.

-        Generalmente están presentes otros síntomas ginecológicos como dispareunia, sangrado poscoito y menorragia.

-        Exploración física demuestra alguna anormalidad.

 En la dismenorrea generalmente no se afectan las actividad es cotidianas de las pacientes y requieren analgésicos leves, en la dismenorrea moderada ya existe una reducción en las actividades cotidianas (laborales y escolar es) y requiere la utilización regular de analgésicos; por último en la dismenorrea severa la paciente es incapaz de llevar a cabo sus actividades cotidianas (escolar es y laborales), los analgésicos generalmente no alivian el dolor y se acompaña de náuseas y vómitos. La dismenorrea primaria es más común que se presente antes de los 20 años y afecta aproximadamente 80% de las mujeres caucásicas y tiende a disminuir después de los 20 años.


FISIOPATOLOGÍA 

Una gran cantidad de estudios sobre la patogénesis de la dismenorrea primaria se han enfocado en el ambiente uterino local. Atribuyendo como causa de los calambres y cólicos menstruales a los cambios fisiopatologicos del periodo postovulatorio, en los cuales existe una elevación y caída de la progesterona que lleva a un aumento en la liberación de prostaglandinas (P G) que produce una mayor contracción uterina y a la irritación en las terminaciones de las fibras nerviosas miometriales .
Los estudios realizados sobre eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos) sugieren que los niveles elevados de estos lípidosbiologiocamente activos son los factores clave responsables de la dismenorrea ocasión ando hiperalgesia y dolor inflamatorio, así como a través de una disminución en el umbral al dolor durante la menstruación.
Se ha demostrado que la disminución de los niveles de progesterona uterina en la fase lútea tardía durante la descamación endometrial hace que desparezca la inhibición de la producción de ácido araquidónico, sustrato de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y lipo-oxigenas a para la producción de los eicosanoides (prostagl andinas y leucotri enos). 
La secreción reducida de progesterona durante la fase lúte a lleva a una desestabilización de la membrana lisosomal, la cual al romperse va a liberar fosfolipasa A2, la cual va actuar sobre los fosfolipidos de la membrana celular y liberar ácido araquidónico, sustrato para la producción de los eicosanoides vía cicloxigenasa (PG E2, P GF2-alfa) y lipoxigenasa (leucotri enos B4, y C4) que van estimular la contracción del musculo liso, producir vasoconstricción, isquemia e hipoxia miometrial, que se puede acompañar de náuseas , vómito y diarrea.
Las prostaglandinas incrementan el tono de reposo del miometrio, incrementando las contracciones (frecuencia y amplit ud) y un incremento en las contracciones disritmicas. La vasoconstricción inducida por PG, lleva a isquemia tisular así como a la sensibilización de las terminaciones nerviosas miometriales a varios mediadores químicos del dolor. La vasopresina es otro mediador potenc ial en la patogénesis de la dismenorrea que puede llevar a mayor contracción miometr ial y más dolor, aunque los datos son conflictivos con respecto a si existen niveles elevados de vasopresina circulan te en pacientes con dismenorrea primaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA

1.       En las adolescentes sin vida sexual, con cuadro característico de dismenorrea primaria el examen pélvico no es necesario, pero se sugiere la revisión de genitales externos, buscando algún dato de patología obstructiva; pudiendo realizar una exploración recto-abdominal para buscar hipersensibilidad y tumoración anexial.

2.       En las pacientes con vida sexual activa se debe de realizar una exploración pélvica bimanual y con espejo para descartar alguna patología agregada.

3.       El diagnóstico diferencial de dismenorrea debe hacerse entre: dismenorrea primaria y dismenorrea secundaria. En esta última puede haber (endometriosis, síndrome adherencial, enfermedad pélvica inflamatoria, miomas, síndrome congestión pélvica…)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Las indicaciones de ultrasonido pélvico son las siguientes:

·         Paciente con dismenorrea sin respuesta al tratamiento previo.

·         Pacientes que por hallazgos clínicos se sospecha patología agregada.

·         En adolescentes en quienes el examen pélvico es imposible.

·         Si la paciente ya inicio vida sexual se sugiere realizar USG endovaginal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Aines: El acetaminofén es un analgésico antipirético con efecto débil como inhibidor de la ciclooxigenasa. Produce analgesia disminuyendo el umbral al dolor, teniendo buena tolerancia gastrointestinal, indicado en casos de dismenorrea leve. Se recomienda que su uso sea de dos a tres días antes del ciclo menstrual y dos a tres días después del inicio de la menstruación.

Anticonceptivos orales: suprimen la ovulación y restringen el crecimiento endometrial, disminuyendo la producción de prostaglandinas y del volumen catamenial, con lo que mejora la sintomatología de esta enfermedad.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Ejercicio: mejora la dismenorrea primaria.

Medicina alternativa: se recomienda la ingesta de vitamina B1 y B6 100 mg diarios mostrando efectividad en la reducción de dismenorrea primaria. Ingesta de aceite de pescado y aceite de bacalao reduce la necesidad de uso de analgésicos o antipiréticos.

Electroestimulación y acupuntura.

SÍNDROME PRE MENSTRUAL

El síndrome premenstrual (SPM), denominado también tensión premenstrual, es un trastorno recurrente que suele acompañar a los dolores menstruales. Engloba al conjunto de síntomas, molestos y repetitivos, que pueden presentar la mayoría de las mujeres con mayor o menor intensidad, unos días antes de la regla (de 1 a 2 semanas antes de la menstruación, es decir, en la segunda mitad del ciclo) y que suelen desaparecer la víspera o el primer o segundo día del inicio de la regla. Aunque esto es lo más habitual, estos síntomas también podrían prolongarse y continuar durante la menstruación, desapareciendo completamente después de ésta. El SPM es más frecuente en mujeres de edades comprendidas entre los 20 y 45 años, aunque puede aparecer en cualquier época de la vida reproductiva. Por otro lado, se ha visto que las mujeres tienden a presentar el SPM con más gravedad cuando coincide con situaciones de estrés.

CAUSAS

Puede que no haya una causa única dada la diversidad de síntomas, pero que su aparición está relacionada con los cambios hormonales que acontecen tras la ovulación es evidente. Así, aunque las causas no están del todo determinadas, los cambios en las concentraciones sanguíneas de las hormonas que intervienen en el ciclo ovulatorio en la fase final de éste, es decir, antes de la menstruación (déficit de progesterona y exceso de estrógenos), las modificaciones en los valores de los neurotransmisores (como la serotonina) y de las endorfinas han sido implicados en la aparición de este síndrome. Además, existen teorías que lo relacionan con la nutrición, como deficiencia de piridoxina (vitamina B6 ), vitamina E, hipoglucemia y concentraciones bajas de calcio o magnesio. Otros factores asociados que pueden estar implicados en la aparición y gravedad de los síntomas son el estrés, los factores psicológicos y socioculturales. Por otro lado, parece que la herencia puede desempeñar un papel importante en la aparición del SPM, ya que existe una mayor frecuencia de este síndrome en las mujeres de familias con casos de depresión.

SÍNTOMAS

Existen más de 150 posibles síntomas asociados al SPM, y aunque casi todas las mujeres presentan algún síntoma premenstrual (alrededor de un 80%), éstos pueden variar mucho en su intensidad de una mujer a otra. En un 30% de ellas, estos síntomas son moderados (han de tomar alguna medicación para aliviarlos), y sólo en un 5- 10% de las mujeres son lo suficientemente graves como para impedirles realizar su actividad diaria normal, perjudicándoles en su trabajo, en su estilo de vida o en las relaciones interpersonales. Estas mujeres presentan entonces desorden disfórico premenstrual, que es el grado grave del síndrome premenstrual. La manifestación más común del SPM es la alteración del ánimo que se traduce en síntomas de depresión o irritabilidad, insomnio, fatiga, dificultad en la concentración, etc. Por otro lado, también es muy característica la retención de líquidos que puede producir mastalgia (dolor en los senos), distensión abdominal, aumento transitorio de peso y disminución en la cantidad de orina producida. Pero además hay otros síntomas, no menos importantes, como los dolores de cabeza, acné, mareos, calambres (parestesias) en las piernas, pequeños hematomas en la piel de los brazos y piernas, sensación de palpitaciones cardíacas, estreñimiento, ardor en el estómago, náuseas, vómitos cambios del apetito (normalmente se da una disminución del apetito) y manía por comer alimentos específicos (sobre todo, se produce un deseo insaciable de azúcar). Si la mujer tiene alergias, éstas pueden exacerbarse durante este tiempo. Se puede afirmar que se trata del SPM cuando se presenta, por lo menos, uno de los síntomas físicos y otro psíquico, de intensidad moderada o grave, en los días previos a la menstruación, y siempre de aparición tras la ovulación, durante 2 o más ciclos menstruales.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Cuando el problema es de hinchazón generalizada y de aumento de peso o dolor mamario, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de determinados diuréticos, puede ser eficaz. En el caso de que las molestias cíclicas sean muy intensas e incapacitantes, el médico sugerirá iniciar un control hormonal de la situación, para ello, recomendará anticonceptivos orales que regularán las modificaciones cíclicas que conducen al SPM. En otras situaciones, la recomendación será administrar progesterona durante los 10 a 12 días previos a la menstruación asociados a estrógenos y progestágenos en dosis bajas. Si la ansiedad, los cambios de carácter o los estados depresivos son intensos, la psicoterapia de apoyo o la indicación de fármacos ansiolíticos o antidepresivos podrá ser contemplada.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

ü  Una dieta equilibrada, variada, rica en vegetales (fruta, hortalizas, verduras, cereales integrales, legumbres) y pobre en grasa saturada (de origen animal), así como comer pequeñas cantidades con intervalos más cortos de tiempo (de 4 a 5 comidas diarias) disminuye la incidencia de los síntomas premenstruales.

ü  Es importante asegurar el aporte suficiente de vitamina B6, vitamina E, magnesio, calcio y ácidos grasos esenciales.

ü  También es importante disminuir el consumo de azúcares, evitar el consumo de tabaco, el de alcohol y reducir el de cafeína y otras bebidas estimulantes (café, té, chocolate, bebidas de cola). Asimismo, es recomendable disminuir el consumo de sal, ya que su consumo excesivo puede producir retención de líquidos en los tejidos, lo que agrava el síndrome premenstrual.

ü  Tratar de evitar las situaciones de estrés, tanto familiar como laboral en los días previos a la menstruación. Para ello es muy útil practicar algún método de relajación, yoga, meditación o ejercicios de respiración y practicarlos siempre que sea necesario.

ü  Realizar ejercicio físico suave y regularmente en los días previos a la regla, ayuda a suavizar los síntomas. Asimismo, parece que tiene un efecto positivo sobre los síntomas de retención de líquidos.

ü  Aunque el síndrome premenstrual es un trastorno muy habitual, si los síntomas son muy graves, debe remitirse a la paciente a su ginecólogo.