INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD:
Los términos esterilidad e infertilidad, en sentido
estricto, no tienen el mismo significado, ya que infertilidad significa
incapacidad para tener hijos pero con posibilidad de embarazo que no llega a
término, por lo tanto, una mujer infértil será aquella que queda embarazada,
pero no llega a tener hijos, mientras que la estéril no consigue el embarazo.
- La infertilidad es la incapacidad para llevar a término un embarazo (para tener un hijo vivo).
- La esterilidad alude a la imposibilidad de concebir.
Se considera que existe un problema de esterilidad o de
infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo, después de un año de
mantener relaciones sexuales sin utilizar algún método anticonceptivo, con la finalidad de procrear.
Para ambas clínicas existe una clasificación médica, en
primaria y secundaria. Respecto a la etiología de origen primario se
corresponde con la incapacidad de quedarse o mantener el embarazo sin haber
existido uno previo. Es decir, hay una imposibilidad total de conseguir un
embarazo. Sin embargo, se considera de origen secundaria, cuando en la pareja
ha existido previamente una clínica de embarazo a término. Esta es la situación
más común entre las parejas que consultan en la actualidad por problemas
reproductivos.
FACTORES ASOCIADOS A LA INFERTILIDAD
Dentro de las posibles causas de esterilidad, se podría
considerar una serie de factores asociados al estilo de vida que de una u otra
manera contribuyen a aumentar las probabilidades de infertilidad en una pareja.
Alguno de ellos, se recogerán a continuación:
EDAD: Constituye uno de los factores principales en la
imposibilidad de las parejas para concebir. Como se ha comentado anteriormente,
con el paso del tiempo la capacidad reproductiva se ve disminuida especialmente
en el caso de las mujeres hecho que se explica por el nacimiento con un número
limitado de óvulos (en torno a 400.000).
TABACO Y ALCOHOL: El consumo de tabaco , incluso en pequeñas
cantidades, supone un motivo importante y cada vez más creciente en los
problemas de fertilidad tanto para hombres como para mujeres. En el caso de las
mujeres, el consumo de tabaco puede provocar una alteración en la secreción de
estrógenos, una disminución en la actividad ovulatoria y prolonga directamente
el tiempo para quedarse embarazada. Además, el consumo de tabaco en mujeres
está relacionado con la infertilidad secundaria, pues incrementa las
probabilidades de muerte prenatal o abortos naturales.
ALIMENTACIÓN/ACTIVIDAD FÍSICA: Un peso corporal inferior a
las recomendaciones de la OMS puede provocar alteraciones a nivel fisiológico y
endocrino como por ejemplo reducción en la función ovárica y/o testicular,
siendo bastante común que en las mujeres este tipo de situaciones cursen con
episodios de amenorrea. Por el otro lado, en las mujeres con obesidad se tiene la
hipótesis que el peso influye negativamente en el óvulo y en la capacidad de implantación
del endometrio. Además, el exceso de peso está asociado con el Síndrome de
Ovario Poliquístico.
ESTRÉS: Ante situaciones de estrés crónico el cuerpo
libera hormonas por activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HAS) que
tienen como resultado elevados niveles de cortisol y catecolaminas procedentes
de la médula adrenal que afectan al eje reproductor, disminuyendo la secreción
de gonadotropinas hipofisarias y por tanto disminuyendo la producción de
hormonas de origen gonadal. Por otro lado, en un estudio realizado en mujeres
se ha comprobado que aquellas que presentaban en sangre niveles más elevados de
α- amilasa tras un proceso de estrés presentan menor capacidad para quedarse
embarazada.
Miomas uterinos Los miomas son masas anormales de tejido muscular que se localizan alrededor del útero o en el cuello uterino. Estos miomas surgen del tejido muscular del propio miometrio por influencia de factores hormonales y pueden ser submucosos, intramurales o subserosos. Se desconoce el origen de la formación de los miomas, pudiendo ser por causa genética u hormonal. Normalmente los miomas cursan de forma asintomática, pero puede aparecer sangrado uterino anormal, dolor de pelvis, disfunción vesical e intestinal, dependiendo de la localización de los miomas. Los miomas están relacionados con una disminución de la infertilidad debido a una alteración en el transporte espermático y/o fallos en la implantación por múltiples causas como alteración en la estructura uterina, obstrucción tubárica, alteración de la contractilidad o en el endometrio.
DIAGNOSTICO:
En primer lugar, siempre es necesario realizar una correcta anamnesis, en la que se recogerán los siguientes datos :
Como complemento a la historia clínica siempre es recomendable realizar una exploración física que incluya entre otros datos peso y talla. Asimismo, en esta primera consulta puede solicitarse otro tipo de pruebas iniciales como: tensión arterial, exploración genital masculina y femenina, además, de un estudio analítico y serológico que incluya pruebas diagnósticas de rubeola, toxoplasma, virus de hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis.
Pruebas complementarias
DETERMINACIONES HORMONALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL En general se asume que la duración del ciclo menstrual normal varía entre 26 a 35 días. Mujeres con ciclos por encima de los 35 días suelen tener ciclos anovulatorios; y una duración inferior a los 26 días se ha relacionado con una baja reserva ovárica. Existen una serie de valoraciones hormonales que pueden realizarse a la mujer para valorar la existencia de ovulación, así como la reserva ovárica.
En primer lugar, se lleva a cabo la determinación plasmática de las gonadotropinas (FSH y LH) y estradiol entre el 3-5 día del ciclo para conocer la reserva ovárica si indica valores de FSH >10-12 UI/ml y/o estradiol > 50-70 pg/ml la mujer presenta una baja reserva ovárica.
Actualmente, se realiza de forma más habitual la medición de la hormona antimulleriana (AMH) por su estabilidad a lo largo del ciclo y la edad al producirse a nivel antral por las células de la granulosa. Cuando el resultado es inferior a 1 ng/ml la reserva ovárica es baja.
Por otra parte, se pueden realizar, además, la determinación de progesterona durante los días 20-24 del ciclo (fase lútea) para pronosticar las características del ciclo. Si los niveles plasmáticos son inferiores a 10 ng/ml representa una baja capacidad de implantación. Cuando los niveles de hormonas como la prolactina (PRL) o tirotropina (TSH) están por encima de los valores normales puede indicar una alteración del eje gonadal y, por tanto, del ciclo menstrual.
Por último, se puede realizar un recuento de folículos antrales mediante ecografía transvaginal en la fase folicular precoz (días 2 a 5 del ciclo). Se considera baja cuando el recuento es inferior a 6, sumando lo que haya en ambos ovarios. Sin embargo, cuando se observan entre 5 a 10 folículos de 2 a 10 mm se puede considerar una reserva ovárica normal.
EVALUACIÓN DEL FACTOR CERVICAL El moco cervical, producido por las células del epitelio uterino, supone la primera barrera que los espermatozoides deben superar en su camino hacia el óvulo. Valorando las características del moco se puede determinar la migración espermática mediante la prueba post-coital o de Sims-Hühner que consiste en un examen del moco cervical para valorar la presencia de espermatozoides, que se realizará en la fecha peri ovulatoria de la mujer. La toma de la muestra se hará entre 6 y 24 horas después de haber mantenido una relación sexual.
TRATAMIENTO
ETIOLOGÍA DE LA INFERTILIDAD DE ORIGEN FEMENINO
CAUSAS ENDOCRINAS
Anovulación: La alteración de los ciclos menstruales es una
de las patologías que cursan con infertilidad más frecuente en las mujeres en
edad reproductiva. La falta de menstruación o la irregularidad de está, viene determinada
por un fallo en el eje hipotálamo- hipófisis-ovari. Una estimulación constante
de la hormona hipotalámica GnRH o una disminución de la secreción pulsátil de
ésta (por exceso de cortisol o andrógenos en el organismo) puede provocar
alteraciones en la secreción de gonadotropinas y fallos en la ovulación. Los
trastornos de anovulación contemplan varias causas, de las cuales las
siguientes a mencionar son las que más prevalencia tienen:
• HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
• SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP
• FALLO OVARICO PREMATURO (FOP)
Hipotiroidismo e hipertiroidismo: Las alteraciones de la
función tiroidea, tanto hiper como hipotiroidismo suponen la segunda causa de
infertilidad femenina. Las mujeres diagnosticadas con hipotiroidismo pueden
padecer menometrorragias y/o oligomenorrea además de tener asociado anovulación
y esterilidad por una alteración de la secreción normal de GnRH provocando
directamente una disminución de las hormonas FSH y LH impidiendo la formación
de estrógenos. Otra de las posibles causas sería aumento de la prolactina por
acción de la hormona hipofisaria TSH, que se encuentra elevada en pacientes con
hipotiroidismo. La hiperprolactinemia disminuye la secreción de gonadotropinas
y justificaría las alteraciones menstruales. En el caso de las mujeres que
sufren hipertiroidismo también puede aparecer oligomenorrea u amenorrea e
infertilidad. Más concretamente en estas pacientes se observan niveles
aumentados de estrógenos. Este exceso de estrógenos no estimula la secreción de
gonadotropinas previo a la ovulación, y por tanto ésta no se produce.
CAUSAS TUBÁRICAS: Las trompas uterinas constituyen un
elemento de gran importancia en el proceso reproductivo pues contemplan
funciones vitales como la capacidad de captación del óvulo y su transporte, así
como el de los espermatozoides durante el acto sexual. Dado la gran importancia
que tiene en el proceso, las causas de infertilidad y esterilidad por un fallo
tubárico se corresponden con el 20-30% (26) de los casos de infertilidad de
origen femenino. Estas alteraciones, que pueden ser de causa genética o
adquiridas, pueden clasificarse a su vez en obstrucción en la luz tubárica,
anormalidades en la motilidad o alteraciones en el transporte
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) La EPI corresponde a
una inflamación del tracto reproductivo superior que incluye peritoneo pélvico,
endometrio, trompas de Falopio y ovarios, habitualmente por causa infecciosa.
Los órganos reproductivos son estériles en estado basal, excepto en período
menstrual, teniendo como barrera protectora la flora vaginal que recubre el
tracto reproductivo inferior. Cuando se produce una lesión en esta barrera
protectora se facilita la migración de la infección bacteriana del tracto
inferior al superior reproductivo. Las mujeres que padecen de enfermedad
inflamatoria refieren un claro dolor pélvico junto a la observación clínica de
la inflamación del tracto genial inferior como manifestaciones claras, pueden
existir otros signos menos claros e individualizados.
Hidrosalpinx Dentro de las patologías tubáricas, el
hidrosalpinx supone un 30-40% de los casos de infertilidad (28). Es una
patología caracterizada por la presencia de líquido en la parte terminal de las
trompas de Falopio, haciendo que este órgano se dilate y por tanto se dificulte
y/o impida el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide. Su relación con la
fertilidad es aún desconocida, algunos estudios señalan la presencia de la
bacteria Chlamydia trachomatis (28), que provocaría la acumulación de líquido
con una elevada toxicidad para la mucosa, lo que impediría la correcta
implantación del embrión.
Endometriosis La endometriosis se define como un crecimiento
anómalo en el estroma y/o glándulas de la mucosa uterina, es decir, el
endometrio crece de forma anómala en el útero pudiendo implantarse en zonas
externas a éste. Estas zonas de tejido que aparecen fuera del útero se conocen
como nódulos o lesiones y pueden formarse en diferentes zonas del aparato
reproductivo como peritoneo, ovario, recto vaginal, pelvis y/o endometriosis de
infiltración profunda (EPI) que incluye el engrosamiento de todos los
anteriores. Las manifestaciones clínicas más particulares son el dolor pélvico,
que suele aparecer previo a la menstruación posiblemente por acción de las
hormonas ováricas y la presencia de los nódulos, y la infertilidad. Además,
dependiendo del grado e intensidad de los nódulos e inflación se pueden ver
afectados otros órganos y partes del tracto reproductor, encerrando o
destruyendo al ovario y provocando directamente un estado de infertilidad.
CAUSAS UTERINAS Las
causas uterinas suponen entre un 5 a un 10% (2) de los problemas de
infertilidad femenina. El útero cumple importantes funciones durante el ciclo
menstrual y durante el proceso reproductivo en la mujer, de forma que una
alteración en su función y/o anatomía supone un problema en la fertilidad.
Anomalías
congénitas o müllerianas Consiste en alteraciones en la anatomía del útero por
motivos congénitos o del desarrollo de los conductos de Müller durante el
desarrollo embrionario. A continuación, se describirán los tipos de anomalías
congénitas según la clasificación de la American Fertility Society.
Miomas uterinos Los miomas son masas anormales de tejido muscular que se localizan alrededor del útero o en el cuello uterino. Estos miomas surgen del tejido muscular del propio miometrio por influencia de factores hormonales y pueden ser submucosos, intramurales o subserosos. Se desconoce el origen de la formación de los miomas, pudiendo ser por causa genética u hormonal. Normalmente los miomas cursan de forma asintomática, pero puede aparecer sangrado uterino anormal, dolor de pelvis, disfunción vesical e intestinal, dependiendo de la localización de los miomas. Los miomas están relacionados con una disminución de la infertilidad debido a una alteración en el transporte espermático y/o fallos en la implantación por múltiples causas como alteración en la estructura uterina, obstrucción tubárica, alteración de la contractilidad o en el endometrio.
Sinequias uterinas Las sinequias son adherencias en la
cavidad uterina cuyo origen en la mayoría de los casos es iatrogénico
secundario a una intervención uterina. Existe una forma grave de sinequias
conocida como síndrome de Asherman , que puede cursar con una esterilidad
definitiva.
CAUSA DESCONOCIDA
Ciertos estudios han centrado su atención en el endometrio, describiendo una
triada neuroinmuno-endocrino en el proceso de reproducción. Las hormonas
sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) durante su acción producen
directamente una elevación de los niveles de inmunoglobulinas M e I, además de
actuar sobre la mucosa vaginal, la cual actúa como una importante barrera
inmunitaria sobre los antígenos que atacan el aparato reproductor femenino. Al
producirse la implantación del cigoto en la membrana endometrial, el sistema
inmune de la mujer cambia para adaptarse de forma temporal al feto, por lo que
una alteración equivale a una complicación del embarazo por la posible
intervención de los estrógenos en la eliminación fisiológica de los linfocitos
autorreactivos. La desaparición de estos linfocitos elimina su función
reguladora y, además, la inflamación secundaria facilita la aparición de
infecciones. En el caso de la endometriosis, se cree que los mismos efectores
del sistema inmune provoca la patología, de forma que podemos considerar la endometriosis
como una patología autoinmune basada en el aumento del número de linfocitos B y
de anticuerpos presentes.
DIAGNOSTICO:
En primer lugar, siempre es necesario realizar una correcta anamnesis, en la que se recogerán los siguientes datos :
- Historia familiar, recogiendo datos específicos reproductivos como menopausia o antecedentes de infertilidad.
- Historia personal: enfermedades previas y actuales, edad, alergias, medicamentos, intervenciones quirúrgicas y hábitos tóxicos.
- Historia ginecológica y relaciones sociales: menarquia, características de la menstruación, duración, frecuencia de las relaciones sexuales.
- Ocupación laboral.
Como complemento a la historia clínica siempre es recomendable realizar una exploración física que incluya entre otros datos peso y talla. Asimismo, en esta primera consulta puede solicitarse otro tipo de pruebas iniciales como: tensión arterial, exploración genital masculina y femenina, además, de un estudio analítico y serológico que incluya pruebas diagnósticas de rubeola, toxoplasma, virus de hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis.
Pruebas complementarias
DETERMINACIONES HORMONALES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL En general se asume que la duración del ciclo menstrual normal varía entre 26 a 35 días. Mujeres con ciclos por encima de los 35 días suelen tener ciclos anovulatorios; y una duración inferior a los 26 días se ha relacionado con una baja reserva ovárica. Existen una serie de valoraciones hormonales que pueden realizarse a la mujer para valorar la existencia de ovulación, así como la reserva ovárica.
En primer lugar, se lleva a cabo la determinación plasmática de las gonadotropinas (FSH y LH) y estradiol entre el 3-5 día del ciclo para conocer la reserva ovárica si indica valores de FSH >10-12 UI/ml y/o estradiol > 50-70 pg/ml la mujer presenta una baja reserva ovárica.
Actualmente, se realiza de forma más habitual la medición de la hormona antimulleriana (AMH) por su estabilidad a lo largo del ciclo y la edad al producirse a nivel antral por las células de la granulosa. Cuando el resultado es inferior a 1 ng/ml la reserva ovárica es baja.
Por otra parte, se pueden realizar, además, la determinación de progesterona durante los días 20-24 del ciclo (fase lútea) para pronosticar las características del ciclo. Si los niveles plasmáticos son inferiores a 10 ng/ml representa una baja capacidad de implantación. Cuando los niveles de hormonas como la prolactina (PRL) o tirotropina (TSH) están por encima de los valores normales puede indicar una alteración del eje gonadal y, por tanto, del ciclo menstrual.
Por último, se puede realizar un recuento de folículos antrales mediante ecografía transvaginal en la fase folicular precoz (días 2 a 5 del ciclo). Se considera baja cuando el recuento es inferior a 6, sumando lo que haya en ambos ovarios. Sin embargo, cuando se observan entre 5 a 10 folículos de 2 a 10 mm se puede considerar una reserva ovárica normal.
PRUEBAS DE PERMEABILIDAD TUBÁRICA
La histerosalpingografía es una de las pruebas más empleadas habitualmente
en la clínica para evaluar el estado de las trompas y del útero. Consiste en un
examen radiológico que se suele realizar de 3 a 5 días después de la última
menstruación, y en el que se administra un contraste radiopaco en el cuello del
útero. Esto permite observar la forma y características del útero y trompas de
Falopio a medida que el contraste va pasando, pudiendo así diagnosticar la
presencia de anomalías en alguna o ambas estructuras, así como la permeabilidad
tubárica. Es una técnica sencilla, con una alta sensibilidad (60%) y
especificidad (83%), y con una muy buena relación coste-eficacia, teniendo
además un bajo porcentaje de complicaciones.
EVALUACIÓN DEL FACTOR CERVICAL El moco cervical, producido por las células del epitelio uterino, supone la primera barrera que los espermatozoides deben superar en su camino hacia el óvulo. Valorando las características del moco se puede determinar la migración espermática mediante la prueba post-coital o de Sims-Hühner que consiste en un examen del moco cervical para valorar la presencia de espermatozoides, que se realizará en la fecha peri ovulatoria de la mujer. La toma de la muestra se hará entre 6 y 24 horas después de haber mantenido una relación sexual.
TRATAMIENTO
Afortunadamente, los avances médicos y científicos nos han permitido lograr que más personas y parejas tengan un bebé gracias. En muchos casos, puede lograrse con un diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado. Hoy en día, existen diversos tratamientos para lograr el embarazo.
Los más comunes son:
- Coito programado
- Inseminación artificial
- Fecundación In Vitro
- Diagnóstico Genético Preimplantacional
- Inyección Intracitoplasmática de Expermatozoides
- Donación de óvulos
- Donación de semen
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