El prolapso de órganos pélvicos femenino (POP) es una de las indicaciones más comunes dentro de las cirugías ginecológicas. Es una frecuente y costosa afección que ocurre en mujeres mayores. Se ha estimado que, en los próximos 30 años, la demanda de tratamientos para el PG aumentará un 45 %, proporcional al incremento en la población de mujeres mayores de 50 años. Según aumenta la importancia del problema, es cada vez más importante comprender la fisiopatología y los factores de riesgo asociados con el prolapso genital para intentar prevenir su aparición. Más aún, es necesario intentar comprender los factores que conseguirán una reparación sólida, de larga duración, del prolapso genital en aquellas pacientes tratadas quirúrgicamente.
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| Ejemplo de prolapso |
Fisiopatología
El prolapso genital (PG) es la consecuencia del debilitamiento de las estructuras de soporte, bien por desgarros o rupturas reales, bien por disfunción neuromuscular, o por ambos. El sostén del canal vaginal viene dado por el tejido conjuntivo endopélvico que lo envuelve y su condensación en el vértice vaginal, que forma el complejo de los ligamentos uterosacros cardinales. El tejido conjuntivo endopélvico es la primera línea de sostén apuntalado íntimamente con el diafragma pélvico, formado éste por los músculos elevadores del ano y los coccígeos. Estos músculos proporcionan un diafragma de soporte a través del cual salen la uretra, la vagina y el recto. El soporte muscular proporciona el tono y sostén basales de las estructuras pélvicas, y cuando se contrae, como en las situaciones de aumento de la presión intraabdominal, el recto, la vagina y la uretra son empujados hacia delante en dirección al pubis.
Los trastornos más habituales del sostén pélvico son el rectocele y el cistocele, el enterocele, y el prolapso uterino, que son el desplazamiento del recto, del intestino delgado, de la vejiga y del útero, respectivamente, resultantes del fallo del tejido conjuntivo endopélvico, del sostén muscular de los elevadores del ano, o de ambos.
Aunque hasta el 50% de las mujeres mayores de 50 años tendrán algún grado de prolapso genital, menos del 20% buscan tratamiento. Esto puede ser debido a varias razones, como la falta de síntomas, la vergüenza o las creencias erróneas sobre las opciones de tratamiento disponibles. Aunque el prolapso genital no constituye un riesgo vital, puede suponer una carga importante en la restricción de la actividad física y social, en el bienestar psicológico y en la calidad de vida en general.
Exploración física
Al estudiar pacientes con
prolapso genital, es especialmente útil dividir la pelvis en compartimentos,
cada uno de los cuales mostrará alteraciones específicas. El uso de un espéculo
de Graves o de un separador de Baden puede ayudar a estudiar el compartimento
apical de la vagina. Los compartimentos anterior y posterior se ven mejor con
el uso de un espéculo de Sims o de una sola valva. Éste se coloca en la parte
posterior, para desplazar hacia abajo la pared posterior, cuando se explora el
compartimento anterior; y se coloca en la anterior para desplazar la pared
anterior hacia arriba, cuando se explora el compartimento posterior. El tacto
rectovaginal puede ser útil para estudiar el compartimento posterior, para
distinguir un defecto en la pared vaginal posterior de un enterocele apical
disecante, o la combinación de ambos.
Durante el estudio de cada
compartimento, se instruye a la paciente para que realice una maniobra de
Valsalva que permita establecer la extensión completa del prolapso. Si los
hallazgos encontrados con la maniobra no coinciden con los síntomas descritos
por la paciente, quizá sea útil una exploración de pie, realizando un esfuerzo
abdominal, con la vejiga vacía
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico del prolapso genital incluye el tratamiento conservador conductual y el uso de dispositivos mecánicos. El tratamiento no quirúrgico normalmente se considera en mujeres con prolapso leve a moderado, en aquellas que desean preservar la fertilidad, en las que la cirugía está contraindicada o en las que no quieren someterse a intervención quirúrgica.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador
consiste en la modificación del estilo de vida o en intervenciones físicas,
como el entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP). Estos
abordajes se utilizan, principalmente, en prolapsos leves o moderados, pero no
está clara su verdadera función en el tratamiento del prolapso y sus síntomas
asociados. Los objetivos del tratamiento conservador del prolapso son los
siguientes:
·
Prevenir el empeoramiento del prolapso.
·
Reducir la gravedad de los síntomas.
·
Aumentar la fuerza, la resistencia y el sostén
de la musculatura del suelo de la pelvis.
·
Evitar o retrasar la intervención quirúrgica.
Dispositivos mecánicos
El uso de dispositivos mecánicos, como un pesario,
generalmente se tiene en cuenta en mujeres que no pueden ser operadas por
razones médicas, las que quieren evitar la cirugía o las que tienen tal grado
de prolapso que hace que no se puedan utilizar otros abordajes no quirúrgicos.
Algunos médicos extienden las indicaciones a los prolapsos relacionados con la
gestación, así como a los prolapsos con incontinencia en mujeres ancianas.
Los pesarios aportan un sostén pélvico dentro de la cúpula
vaginal. Para los prolapsos existen dos categorías de pesarios: de sostén y ocupadores
de espacio.
Tratamiento quirúrgico
El fin principal de la cirugía es aliviar los síntomas que
puedan estar provocados por el prolapso y, en la mayoría de los casos,
restaurar la anatomía vaginal de forma que pueda mantenerse o mejorarse su
función sexual, sin efectos secundarios o complicaciones importantes. En
ocasiones, cuando no se desea preservar la función sexual, está más indicada
una cirugía obliterativa o constrictiva, que también aliviará los síntomas
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