Virus del Papiloma Humano

Infección por Virus del Papiloma Humano (VPH)

La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente, siendo en más del 90 % de casos autolimitada. La forma clínica más habitual de presentación son los condilomas genitales, que afectan al 1 % de la población adulta sexualmente activa. Sin embargo, la mayoría de infecciones por VPH son subclínicas o latentes.  El 90 % de condilomas están producidos por los serotipos 6 y 11, de bajo riesgo oncogénico. En un 25-30 % de casos coexiste la infección con tipos de VPH de alto riesgo.

El virus del Papiloma Humano

El Papilomavirus (PV) se había clasificado dentro de la Familia Papovaviridae, género: Papillomavirinae. La clasificación de los tipos virales está basada en la especie de origen y en el grado de homología entre secuencias nucleotídicas de regiones específicas (E6, E7 y L1) del genoma viral, de tal manera que se les refiere como genotipos y como serotipos. El análisis del genoma viral ha mostrado que existen muchas variantes que implican cambios en la secuencia de aminoácidos que pueden producir propiedades biológicas o inmunogénicas únicas, por lo cual se ha dividido a los HPV's en las variantes: europea (prototipo), asiático-americana (AA), asiática (A) y dos africanas (AfT y Af2). En la población mexicana la variante más frecuente es la AA, la cual tiene un comportamiento más agresivo (oncogénico) respecto

al prototipo.

Estructura de las partículas virales: Los VPH son viriones de 52-55 nm, no presentan envoltura y tienen genoma de DNA circular de doble cadena, contenido en una cubierta proteica esférica, compuesta por las proteínas LT y L2, con una simetría icosaédrica formada por 72 capsómeros.

Características principales de los virus: El genoma viral tiene la capacidad de codificar por esas dos proteínas tardías y al menos otras 7 llamadas proteínas tempranas (de las cuales tenemos E l, E2, E4, E6 y E7), la replicación viral del ADN y producir nuevas partículas virales dentro de la célula infectada. Puede resistir la desecación por lo que es posible recuperarlo de células secas (de los genitales o de la piel), que pueden ser infectantes.

Estos virus son especie-específicos y presentan un tropismo por células basales de epitelios escamosos e inducen lesiones hiperproliferativas, conocidas como verrugas o papilomas, algunos tipos de PV pueden participar en el origen y desarrollo de lesiones que progresan para generar cáncer in situ y/o invasivo.

Clínicamente el HPV se ha clasificado en función del tipo de tejido que infecta, en dos grandes grupos:

a)    Los que infectan a la piel

b)    Aquellos que infectan a las mucosas, los cuales pueden infectar principalmente al tracto genital y ocasionalmente al tracto respiratorio, a la cavidad oral o a la conjuntiva.

Sobre la base en su capacidad para transformar la célula infectada, se han clasificado en dos tipos:

·         HPV de bajo riesgo, cuando presentan la capacidad de inducir únicamente una neoplasia leve (NIC 1)

·         HPV de alto riesgo, que puede provocar, además, una neoplasia de moderada a severa y promover el desarrollo de cáncer cervical invasivo.

En la actualidad se han descrito más de 240 tipos distintos del VPH y se estima que muchos tipos más quedan por describirse.

Enfermedades inducidas por el VPH

1. Verrugas cutáneas

a)    Verrugas comunes. Algunos tipos “cutáneos” de VPH, como los VPH l y VPH 2, causan verrugas comunes en manos, pies, rodillas y codos. Las verrugas tienen una superficie característica de coliflor, elevada por encima de la piel circundante. Los tipos de VPH cutáneos no suelen causar verrugas genitales y no se asocian con el desarrollo de cáncer.  No hay vacunas contra VPH 1 y 2.

b)    Verrugas cutáneas chatas. Estas verrugas generalmente son causadas por VPH 3 y 10.

c)    Epidermodisplasias verruciformes. Son ocasionadas por más de 15 tipos de VPH.

d)    Hiperplasias focales epiteliales (oral), se atribuyen a VPH 13 y 32.

e)    Papilomas orales los cuales son causados por VPH 6, 7, 11, 16 y 32.

f)     Verrugas en región ano-genital. Se establece que las verrugas en región ano-genital, son causadas por VPH 6,11,42, 43, 44 y 55.

g)    Verrugas plantares. Estas verrugas se encuentran en la base del pie y crecen hacia dentro, generalmente causan dolor al caminar.

h)    Verrugas subungueales o periungueales. Se forman debajo de la uña (subungueal), alrededor de la uña o en la cutícula (periungueal).

i)     Verrugas planas. Se ubican comúnmente en los brazos, cara o nuca.

2. Verrugas genitales

Las verrugas genitales o anales, también conocidas como condiloma, acuminado o verrugas venéreas, son el más fácil signo reconocido de infección de VPH ano-genital. A los tipos 6 y 11 de VPH se les atribuyen la causa de verrugas genitales o anales en cerca de 90% de los casos. Los VPH 6 y 11 pueden coincidencialmente ser detectados en lesiones premalignas o cáncer, pero eso no es una asociación causal y si casual.

Estos tipos de VPH son considerados de bajo riesgo, pueden causar lesiones de bajo grado como alteraciones celulares escamosas atípicas de significado inespecífico (ASC-US) o neoplasia intraepitelial cervical grado 1 (N1C- 1). Los VPH 6 y 11 son no oncogénicos y por lo tanto no causan cáncer.

3. Papilomatosis respiratoria

Los tipos VPH 6 y 11 pueden causar una rara condición conocida como papilomatosis laríngea recurrente (papilomatosis respiratoria), en la cual las verrugas se forman en la laringe o en otras áreas del tracto respiratorio.

4. El cáncer del cuello uterino

Representa la enfermedad más relevante causada por el VPH; ya que, de todas, es la única que compromete seriamente la vida de la mujer ocasionándole la muerte.

Etimología 

El contagio por VPH se produce por microtraumatismo a través del coito con una persona infectada, por el canal de parto o por medio de fómites, con un periodo de incubación de entre dos y tres meses de promedio (oscilando de uno a ocho meses).

ETS más común, con prevalencia de un 10,4% de mujeres asintomáticas, con cifra más alta (22%) en mujeres jóvenes (20 años); en varones la prevalencia es menor con valores máximos en la cuarta década de la vida.

Los factores de riesgo favorecedores de dicha infección:

• ·         Promiscuidad sexual
• ·         Inmunosupresión (tanto por quimioterapia como por VIH)
• ·         Corticoesteroides
• ·         Gestaciòn
• ·         Tabaco

Clínica

Se estima que solo el 1% de los portadores de VPH tiene infección clínica. Es posible

encontrar varios tipos de infección y de lesiones:

§  IInfección latente: AND viral positivo sin ningún tipo de lesión cito-histológica.

§ i Infección clínica: lesiones colposcópicas acetoblancas (leucoplasias) y displasia.

§ I Infección clínica: Las verrugas o los condilomas genitales son las lesiones más frecuentes del aparato genital externo.  

Los condilomas son verrugas anogenitales generalmente asintomáticas, aunque dependiendo del tamaño y localización pueden producir inflamación, fisuras, prurito, sangrado o dolor con la relación sexual. Estas lesiones se caracterizan por la multifocalidad. Suelen aparecer de 5 a 15 lesiones de 1-10 mm de diámetro, que pueden llegar a confluir en grandes placas (en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos).  Morfológicamente se distinguen: los condilomas acuminados, que predominan en las zonas de mucosa; los populares, más frecuentes en áreas de epitelio queratinizado; y los maculares, que pueden aparecer en superficies mucosas, de color blanco grisáceo, rosado o marrón

Diagnostico

Todas las pacientes en las que se observen lesiones externas compatibles con condilomas vulvogenitales deben ser también examinadas visualmente con un espéculo para descartar la presencia de verrugas vaginales y/o cervicales coexistentes. No se recomienda la toma de citología cervical en pacientes con cadencia mantenida de frotis normales y no es necesaria la tipificación del VPH en la práctica clínica habitual en el manejo de los condilomas.

Otra opción es realizar una exploración tras la aplicación de ácido acético al 3-5 % sobre piel, que permite hacer visibles lesiones subclínicas. Está justificada ante duda diagnóstica o lesión atípica, cuando se pretenda descartar lesión intraepitelial (lesión maculopapular), dirigir la biopsia, delimitar lesiones durante la cirugía o si las lesiones no mejoran o empeoran durante el tratamiento. Se trata de una prueba poco específica, por lo que se realizará junto a la colposcopia. No se recomienda con fines de cribado.

La biopsia se recomienda en casos atípicos para el diagnóstico diferencial o para descartar neoplasia intraepitelial en lesiones papulares o maculares.

Tratamiento

El tratamiento de los condilomas depende de su localización y de su extensión, su objetivo casi siempre es estético, ya que la infección permanecerá latente.

El tratamiento ambulatorio de los condilomas puede realizarse con podofilotoxina crema al

0,5 % en ciclos de 3 días, dos veces al día, seguido de 4 días sin tratamiento (hasta 3-4 ciclos). Se asocia a un 60-80 % de remisiones y a un 7-38 % de recurrencias.  Es menos eficaz en condilomas muy queratinizados y en casos extensos. Está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.

La alternativa es imiquimod crema al 5 %, tres veces por semana a días alternos (hasta 16 semanas). Se monitoriza el tratamiento a las 6-8 semanas, cambiándose si no han remitido el 50 % de las lesiones. Está indicado en condilomas externos e intraanales, no en vaginales ni cervicales. Es efectivo en lesiones extensas y queratinizadas. Se asocia a un 70-80 % de curaciones y a un 10-15 % de recurrencias. No existen datos sobre su seguridad en el embarazo. 

Otras alternativas de tratamiento deben ser practicadas en la consulta del especialista, como la electrocirugía, láser, raspado y/o exéresis con tijeras; crioterapia; ácido tricloroacético al 90 %, indicado durante la gestación; o resina de podofilina al 10-25 %.

Los condilomas en otras localizaciones (cervicales, vaginales, meato uretral o anales) serán manejados en una consulta especializada en diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, donde se descartará la lesión intraepitelial de alto grado. En gestantes, los VPH 6 y 11 raramente pueden causar papilomatosis respiratoria en los niños. Sólo se recomienda finalizar la gestación mediante cesárea en casos en los que las lesiones obstruyan el canal del parto o si el parto vaginal implicara un excesivo sangrado.  Las pacientes con VIH recibirán las mismas pautas de tratamiento.

Profilaxis

Actualmente se comercializan dos vacunas (bivalente y tetravalente) para prevenir la infección por VPH, compuesta por partículas similares al virus (VPL, virus-like-particle), producidas mediante clonación del gen principal de la cápside viral (L1) de los distintos tipos de VPH; por lo tanto, estas vacunas no son Infecciosas ni oncogénicas, dado que no poseen ADN.

1.    La vacuna bivalente confiere protección frente a los tipos 16 y 18.

2.    La vacuna tetravalente confiere protección frente a los tipos 6, 11, 16 y 18.

La administración de ambas vacunas es intramuscular. La vacuna se puede administrar a mujeres con citología normal o PCR-VPH positiva o condilomas, a sabiendas que la efectividad no esta demostrada (y sólo protegería frente a los tipos de VPH). La vacunación en varones esta todavía en estudio, sugiriendo una menor transmisión a mujeres y una disminución del carcinoma anogenital.

Video de la infección del Virus del Papiloma Humano (VPH)