Cáncer de Ovario

El cáncer epitelial de ovario (CEO) es la neoplasia maligna que se origina en las superficies epiteliales del ovario. En la en la actualidad se conoce como una entidad heterogénea que requiere una correlación tanto histológica como molecular para su adecuado tratamiento.

Epidemiología 

En el mundo se diagnostican cerca de 205,000 nuevos casos, de los cuales mueren 125,000 mujeres por año, los países que tienen una mayor frecuencia son los europeos, EUA y Canadá; seguidos por México, Colombia, Uruguay y Australia; en tercer lugar de frecuencia, se encuentran Brasil y Argentina; es menos común en los países africanos y del sur de Asia. 

En México el cáncer de ovario tiene una frecuencia del 4.5% de las neoplasias ginecológicas. El CEO constituye 80 a 90% de todos los tumores malignos del ovario, de estos, 5 a 10% de ellos se encuentran dentro de los síndormes hereditarios. El diagnóstico suele realizarse posterior a la menopausia, la edad promedio de presentación es a los 63 años, 16% se diagnostica entre los 40 y 44 años. 

La supervivencia a cinco años se ha modificado de 37% en 1976 y 41% en 1985 a 53% en el año 2000, esto como resultado de mejores técnicas diagnósticas y quirúrgicas, así como de quimioterapia más efectiva (3). 

Etiología 

Aunque su causa se desconoce, la mayoría surge de la superficie del epitelio ovárico. Las mujeres con ciclos foliculares más numerosos presentan mayor riesgo.

La hipótesis de la estimulación hormonal propone que el exceso de estimulación androgénica del epitelio ovárico lleva a un aumento del riesgo. En el síndrome de ovario poliquístico, los andrógenos se elevan y se observa incremento en el riesgo. Las hormonas orales disminuyen el nivel de andrógenos pero contienen altos niveles de progestinas y la exposición prolongada a las mismas puede ocasionar el efecto protector de los anticonceptivos.

Los mecanismos de carcinogénesis incluyen el desequilibrio entre los oncogenes, genes supresores, genes reparadores de DNA, amplificación, translocación o mutación específica que producen la activación o sobreexpresión de genes específicos.

Factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del cáncer de ovario son inespecíficos y se producen a menudo cuando la enfermedad está diseminada en la cavidad abdominal. 

En etapas tempranas suele ser asintomática y el diagnóstico es en muchas ocasiones incidental, si bien pueden existir dispareunia, polaquiuria o estreñimiento y, a veces, distensión abdominal. También se puede presentar como urgencia quirúrgica secundaria a torsión o rotura del tumor ovárico. 

En estadios avanzados se manifiestan síntomas como malestar abdominal, dolor vago, plenitud abdominal, cambios en los hábitos intestinales, dispepsia, flatulencia, ascitis, distensión abdominal, estreñimiento, náusea, anorexia o saciedad temprana.

El signo más importante es la presencia de una masa pélvica en el examen rectovaginal, sobre todo si es una masa sólida, irregular, fija, nodular, unilateral o bilateral.

Exploración física

La mayoría de las pacientes con cáncer ovárico tiene una tumoración pélvica o pelvicoabdominal. En general, los tumores malignos tienden a ser sólidos, nodulares y fijos, pero no hay datos patognomónicos que distingan tales crecimientos de tumores benignos.

Para ayudar a la intervención quirúrgica, también se debe  efectuar una exploración recto vaginal. La presencia de una onda liquida o, menos a menudo, abultamiento del flanco, sugiere la presencia de ascitis importante.  En una mujer con una tumoración pélvica y ascitis, el diagnóstico es cáncer ovárico hasta que se demuestre lo contrario.En la enfermedad avanzada, la exploración de la parte superior del abdomen casi siempre revela una masa central que significa condensación epiploica. 

La auscultación torácica también es importante porque es posible que las pacientes con derrames pleurales malignos no tengan síntomas evidentes. El resto de la exploración debe incluir palpación de los ganglios periféricos, además de valoración física general

Estudios paraclínicos 

La biometría hemática y la química sanguínea sistemáticas a menudo demuestran unos cuantos rasgos característicos. Por ejemplo, 20 a 25% de las pacientes presenta trombocitosis (recuento plaquetario >400 × 109/L). Se cree que esto se debe a que las células ováricas malignas liberan citosinas que aumentan la velocidad de producción plaquetaria. Otro dato frecuente es la hiponatremia, que casi siempre fluctúa entre 125 y 130 meq/L. 

Ecografía. Para diferenciar los tumores benignos de los canceres ováricos en etapa temprana, la ecografía transvaginal casi siempre es la modalidad de imágenes mas útil. En general, los tumores malignos son multiloculados, solidos o ecogenos, grandes (>5 cm) y tienen tabiques gruesos con áreas de nodularidad. 

Radiografía. En toda paciente con sospecha de cáncer ovárico, se debe obtener una radiografía torácica para detectar derrames pulmonares o, pocas veces, metástasis pulmonares. En casos raros, el enema con bario ayuda a descartar enfermedad diverticular o cáncer colonico o a identificar la afectación del recto sigmoides por el cáncer ovárico. 

Imagen por tomografía computarizada. La función principal de la CT es la planeación del tratamiento en las mujeres con cáncer ovárico avanzado. Antes del procedimiento, permite detectar afectación de hígado, retroperitoneal, epiplón o en otra parte del abdomen y así guiar la citorreducción quirúrgica.

Diagnóstico 

La histología es el estándar del diagnóstico y se desestima el uso de la citología de líquido ascítico para el inicio del tratamiento debido a su baja especificidad para malignidad. El diagnóstico histológico se realiza mediante la biopsia a cielo abierto o por vía laparoscópica con el fin de obtener una muestra adecuada del tumor y realizar una estadificación quirúrgica. La biopsia por aspiración mediante aguja fina (BAAF) es útil para establecer el diagnóstico de enfermedad ganglionar regional o recurrencia.

En términos generales, es posible afirmar que a toda mujer que presenta una masa anexial con las siguientes características se le debe practicar exploración quirúrgica:
• Tumor presente en mujer posmenopáusica.
• Tumor mayor de 8 cm en mujer premenopáusica.
• Tumor menor de 8 cm, sólido al ultrasonido, en mujer menopáusica.
• Tumor menor de 8 cm, quístico y persistente después de 2 meses de observación y/o tratamiento con productos hormonales combinados, en mujer premenopáusica.

Marcadores tumorales. En las neoplasias epiteliales ováricas uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad es el CA-125, que es una glucoproteína de alto peso molecular localizada en el epitelio celómico fetal y adulto. Se encuentra elevado hasta en 85% de los cánceres de ovario cuando se emplea el límite de corte de 35 U/ml, sobre todo cuando se diagnostica a la paciente en etapas avanzadas.

Estadificación 

Tratamiento

La guía para el tratamiento es el estadio clínico en el que se incluya a la enferma. Las modalidades de tratamiento más importantes son la cirugía y la quimioterapia sistémica.

Cirugía

En el cáncer epitelial de ovario la primera operación es decisiva para disminuir la carga tumoral y determinar el estadio clínico. Se distinguen los siguientes procedimientos:

• La laparotomía exploradora diagnóstica se realiza cuando la paciente se somete al procedimiento con el objetivo de establecer el diagnóstico, citorreducir la masa y estadificar la neoplasia. Sin embargo, en virtud de la extensión de la enfermedad, la citorreducción resulta imposible y sólo se obtiene una biopsia diagnóstica.

• La laparotomía estadificadora y citorreductora primaria se indica en las pacientes en quienes es posible llevar a cabo la citorreducción (optima o subóptima) y la estadificación en la operación inicial.

• La laparotomía para citorreducción primaria de intervalo se lleva a cabo después de una laparotomía exploradora diagnóstica y quimioterapia de inducción; el objetivo de la reintervención es la citorreducción completa.

• La laparotomía para citorreducción secundaria de intervalo se practica después de una laparotomía estadificadora y citorreductora con citorreducción subóptima (enfermedad residual > 2 cm); en tal caso se suministra quimioterapia y se efectúa al final una nueva intervención con citorreducción completa.

Quimioterapia sistémica

El tratamiento coadyuvante con quimioterapia se justifica después de la operación en la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en etapas tempranas y en todas las pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica. Sólo las pacientes de bajo riesgo (estadios Ia-Ib, grado I) con una correcta estadificación quirúrgica son candidatas a vigilancia.

Tratamiento por estadio clínico

Estadio clínico I

En los estadios Ia y Ib lo que norma el tratamiento coadyuvante es el grado tumoral. Cuando existe una neoplasia bien diferenciada (grado I), la paciente puede permanecer sólo en vigilancia. Si la diferenciación del tumor es moderada (grado II), es posible optar por la observación o, en su defecto, por quimioterapia sistémica a base de un taxano y carboplatino durante 3 a 6 ciclos.

En el estadio clínico Ic, sin importar el grado histológico, la recomendación es dar tratamiento sistémico a base de un taxano y carboplatino IV por 3 a 6 ciclos.

Estadio clínico II

La destumorización completa es el ideal del tratamiento inicial en este grupo de pacientes, aunque esta situación sólo se encuentra en 15 a 20% de los casos. Por tal motivo, es necesaria la quimioterapia coadyuvante a base de un taxano y carboplatino IV durante 6 ciclos ya que la recaída y la mortalidad por la enfermedad son de 30%.

Estadios clínicos III y IV

En estos estadios se presentan de 70 a 75% de las pacientes. La resección citorreductora es óptima para remover todo el tumor visible, cuando esto es factible, y se agrega quimioterapia apoyada en un taxano y carboplatino.

La supervivencia a 5 años en EC III temprano (pacientes con enfermedad microscópica en el peritoneo y personas en quienes se logra enfermedad residual menor de 2 cm luego de la ablación) es de 50% y decrece en las mismas etapas que cursan con carcinomatosis peritoneal, ascitis y derrame pleural, en quienes es de 5 a 25%.

Seguimiento

Después del procedimiento quirúrgico y la quimioterapia coadyuvante, se recomienda un seguimiento de: cada 3 meses los 2 primeros años, cada 6 meses los siguientes 3 años y después cada año. Los controles deben incluir: interrogatorio dirigido. exploración física con examen pélvico y determinación de CA-125.  El control radiológico con TC abdominopélvica sólo se llevará a cabo si existe indicación clínica. 

vídeo