ENDOMETRIOSIS
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria,
estrógeno-dependiente que consiste en la presencia y proliferación de tejido
endometrial fuera de la cavidad uterina, que es su localización habitual.
La localización más frecuente es el
ovario, seguida por el ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros,
ligamento ancho anterior, fondo de saco,tabique rectovaginal y con menor
frecuencia intestino, uréteres, vejiga, pulmones y pericardio. Predomina en la tercera
y cuarta década de la vida. Tiene una prevalencia de 10%.
FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo para
padecer la endometriosis, los principales son:
· Mujeres en
edad reproductiva
· Bajo peso
al nacer
· Predisposición
genética
· Estados
hiperestrogénicos
· Antecedentes
de cirugía obstétrica o ginecológica.
ETIOLOGÍA
Como tal la etiología es
desconocida, pero existen varias teorías implicadas en la patogenia de la
endometriosis.
§
Menstruación retrógrada, Teoría
implantiva o de Sampson: Producción de reflujo endometrial retrógrado en las
menstruaciones con implantación y proliferación en el peritoneo.
§ Metaplasia celómica: Se produce tejido endometrial a partir del epitelio celómico
ante un estímulo inflamatorio estrogénico. Explica la localización ovárica,
tubárica y cervical.
§
Diseminación vascular o
linfático
§
Alteraciones inmunológicas:
Que no permiten la destrucción del tejido endometrial ectópico.
§
Susceptibilidad genética
§
Multifactorial
CUADRO CLINICO
Aunque en ocasiones puede ser
asintomática, suele manifestarse con Dolor pélvico: Presente en casi todas las
pacientes, se localiza en la pelvis y se presenta como dismenorrea que no mejora
con anovulación y menos típicamente con dispareunia (dolor al tener relaciones
sexuales).
Alteraciones menstruales, disuria
(dolor al orinar): Son frecuentes los ciclos menstruales cortos con sangrado
abundante.
También se presenta con esterilidad
e infertilidad en un 40%. Relacionada con ciclos anovulatorios, obstrucción
tubárica y alteraciones inmunitarias.
Distención abdominal, rectorragias
y peritonitis: Si se produce la rotura de algún quiste endometriósico.
Durante la exploración física puede
haber dolor al tacto vaginal y rectal.
DIAGNÓSTICO
Se realiza en primer lugar por la
clínica y por la exploración ginecológica. Los estudios de imagen rara vez son útiles
para el diagnóstico o para determinar la extensión de la enfermedad, porque no
tienen una resolución adecuada para visualizar los implantes. La ecografía de
Doppler permite valorar las características de la pelvis, y aunque no se
visualizan los pequeños implantes es útil para el seguimiento de la enfermedad.
Actualmente la laparoscopia es la
que nos da el diagnóstico de certeza, permite la visualización directa de las
lesiones que tienen aspecto de quemadura de pólvora, la realización de
estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la
toma de biopsias para el estudio anatomopatológico.
De los estudios de laboratorio, el
CA 125 suele estar elevado con frecuencia en los estadios III y IV.
TRATAMIENTO
El tratamiento para la
endometriosis debe ser lo mas precoz y conservador posible, pudiéndose mantener
un tratamiento expectante en endometriosis mínimas.
La decisión terapeútica debe
individualizarse tomando en cuenta:
§ Severidad
de los síntomas
§ Extensión
de las lesiones
§ Deseo de
embarazo
§ Edad de la
paciente
§ Efectos
adversos de los medicamentos
§ Complicaciones
quirúrgicas
TRATAMIENTO MÉDICO
Generalmente poco eficaz. Se
pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la
enfermedad. Pueden utilizarse:
§ Anticonceptivos orales: cíclicos
o continuos
§ Progestágenos: orales,
parenterales o intramusculares, p.ej. Acetato de medroxiprogesterona, que
produce alteraciones menstruales como efecto secundario frecuente.
§ Agonistas de la GnRH: p.ej.
Leuprolida, Goserelina, Buserelina. Que crean un ambiente hipoestrogénico.
§ Danazol: Derivado
androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y
bloquea los receptores hormonales en el ovario.
El tratamiento médico se utiliza
previamente a la cirugía en casos de endometriosis extensas y agresivas, y posquirúrgicamente
cuando la resección quirúrgica no ha sido completa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La laparoscopía es el tratamiento
de elección. Provee la oportunidad de un manejo quirúrgico conservador con la
finalidad de restaurar la anatomía. Mediante punción- aspiración, escisión de
las lesiones o electrofulguración.
Cuando no se puede controlar la
enfermedad con tratamiento médico o con cirugía conservadora, se realiza una
histerectomía total con doble anexectomía.
· Mujeres en
edad reproductiva
· Bajo peso
al nacer
· Predisposición
genética
· Estados
hiperestrogénicos
· Antecedentes
de cirugía obstétrica o ginecológica.
DIAGNÓSTICO
Se realiza en primer lugar por la clínica y por la exploración ginecológica. Los estudios de imagen rara vez son útiles para el diagnóstico o para determinar la extensión de la enfermedad, porque no tienen una resolución adecuada para visualizar los implantes. La ecografía de Doppler permite valorar las características de la pelvis, y aunque no se visualizan los pequeños implantes es útil para el seguimiento de la enfermedad.
Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnóstico de certeza, permite la visualización directa de las lesiones que tienen aspecto de quemadura de pólvora, la realización de estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico.
De los estudios de laboratorio, el CA 125 suele estar elevado con frecuencia en los estadios III y IV.
TRATAMIENTO
El tratamiento para la
endometriosis debe ser lo mas precoz y conservador posible, pudiéndose mantener
un tratamiento expectante en endometriosis mínimas.
La decisión terapeútica debe
individualizarse tomando en cuenta:
§ Severidad
de los síntomas
§ Extensión
de las lesiones
§ Deseo de
embarazo
§ Edad de la
paciente
§ Efectos
adversos de los medicamentos
§ Complicaciones
quirúrgicas
TRATAMIENTO MÉDICO
Generalmente poco eficaz. Se
pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la
enfermedad. Pueden utilizarse:
§ Anticonceptivos orales: cíclicos
o continuos
§ Progestágenos: orales,
parenterales o intramusculares, p.ej. Acetato de medroxiprogesterona, que
produce alteraciones menstruales como efecto secundario frecuente.
§ Agonistas de la GnRH: p.ej.
Leuprolida, Goserelina, Buserelina. Que crean un ambiente hipoestrogénico.
§ Danazol: Derivado
androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y
bloquea los receptores hormonales en el ovario.
El tratamiento médico se utiliza
previamente a la cirugía en casos de endometriosis extensas y agresivas, y posquirúrgicamente
cuando la resección quirúrgica no ha sido completa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La laparoscopía es el tratamiento
de elección. Provee la oportunidad de un manejo quirúrgico conservador con la
finalidad de restaurar la anatomía. Mediante punción- aspiración, escisión de
las lesiones o electrofulguración.
Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento médico o con cirugía conservadora, se realiza una histerectomía total con doble anexectomía.
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