CLIMATERIO
¿Qué es?
Proceso de envejecimiento en el cual la mujer
pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva. Se manifiesta un año antes
de la menopausia aproximadamente, cuando inician los cambios hormonales y
primeros síntomas, hasta un año después de la menopausia. Como una etapa de transición entre la madurez reproductiva femenina y la pérdida total de la función ovárica (menopausia), el climaterio se caracteriza por una depleción ovárico-folicular parcial o completa, aunada a una privación estrogénica, con un déficit en los niveles séricos de estradiol e inhibina, y un incremento en los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH).
También se le puede denominar "transición a la menopausia" definiéndose como:
➼Proceso endocrinológico progresivo y continuo, en el cual las mujeres en edad reproductiva con ciclos menstruales regulares pasan a un periodo menstrual final y senescencia.
Es importante distinguir estos conceptos:
➼Proceso endocrinológico progresivo y continuo, en el cual las mujeres en edad reproductiva con ciclos menstruales regulares pasan a un periodo menstrual final y senescencia.
Es importante distinguir estos conceptos:
➔ Menopausia: Momento en el cual se cumple un año después de la interrupción de la menstruación, sin que exista ninguna otra causa patológica.
➜ Posmenopausia: Años posteriores a la menopausia. Inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el final de la vida.
➜ Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que anteceden y siguen a la menopausia como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica.
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| La menopausia divide al climaterio en: pre-menopausia, perimenopausia y post-menopausia |
Epidemiología
➤ México: 48-49 edad promedio menopausiaEn México existen más de ocho millones de mujeres en etapa de climaterio (45 a 65 años) y todas susceptibles de recibir terapia de reemplazo hormonal para controlar los síntomas característicos como bochornos, síntomas genitourinarios, trastornos del sueño y depresión. Hay 12 millones de mujeres aproximadamente en etapa posterior a la menopausia. Se estima que para el año 2020 este número ascenderá a 14 millones y en 2050 será el doble: 28.5 millones. Ello significa que 40% de su existencia, cuando menos, lo vivirán en la etapa de la postmenopausia. El 80% presentan síntomas, pero sólo una quinta parte lleva algún tratamiento para compensar la baja de estrógenos.
Factores asociados
Diversos estudios observacionales han mostrado una asociación entre determinados factores de riesgo y la frecuencia o intensidad de los síntomas; los clasifican en modificables y no modificables.
Fisiología
Los periodos del envejecimiento reproductivo de la mujer adulta se dividen en 3 fases: la vida reproductiva (premenopausia), transición menopáusica y la vida postreproductiva o postmenopausia.
La menopausia se produce a partir de la pérdida de la sensibilidad ovárica a la estimulación gonadotrópica, vinculada con la atresia folicular. Durante el ciclo de vida de la mujer los ovocitos en los ovarios se van deteriorando, reduciendo su número y la calidad de sus folículos, por lo que las variaciones en los ciclos menstruales durante el climaterio se deben principalmente a la disminución en tamaño de los folículos. La manifestación de ciclos anovulatorios y la usencia de ciclos regulares se vuelven frecuentes, con un patrón variable de producción de gonadotropina, insensibilidad a estrógenos, déficit en el incremento de los niveles de LH, el acontecimiento de FMP y la amenorrea permanente.
Los ciclos menstruales acortados (<25 días) son el cambio más común en el ciclo menstrual durante la transición a la menopausia en mujeres sin patología pélvica (fibromas o pólipos uterinos, hiperplasia o cáncer endometrial) o con capacidad de ovular. Debido a que los folículos funcionales, estimulados por FSH durante la primera parte del ciclo menstrual, se ven disminuidos en su número, reduciendo la frecuencia del reclutamiento ovular y acortándose la fase folicular. Sin embargo, una vez consumada la ovulación, la fase lútea permanece constante. Conforme al envejecimiento, los folículos adquieren una resistencia a la estimulación mediada por gonadotropinas, suscitándose un aumento en los niveles circulantes de FSH y LH. Se presenta un mayor incremento en la concentración de FSH que de LH debido a una reducción en los procesos renales de eliminación. La alta concentración de estas hormonas conlleva a la estimulación estromal del ovario, resultando en el incremento de los niveles de estrona (E1) y un descenso en la concentración de estradiol (E2).
Al igual que los estrógenos, las inhibinas, complejos proteicos pertenecientes a la superfamilia del factor de crecimiento transformante β (TGF-β) producidas por las células de la granulosa del folículo ovárico, se ven reducidas en su concentración ante los altos niveles de FSH.
Con el inicio de la menopausia y la pérdida de folículos funcionales, el cambio más significativo en el perfil hormonal es la dramática disminución de E2 circulante durante un periodo de 4 años, tras haber iniciado 2 años antes de FMP y estabilizándose, por lo general, 2 años después. Durante la postmenopausia, en ausencia de una fuente folicular, la mayor proporción de estrógenos se deriva del estroma ovárico y de la secreción suprarrenal de androstenediona (intermediario en la biosíntesis estrogénica).
Pese a una significativa disminución de los niveles de estradiol por efecto de la pérdida de producción folicular tras la menopausia, una persistente producción de E1, también derivada de la androstenediona, representa la principal fuente de estrógeno circulante en la mujer postmenopáusica.
La menopausia se produce a partir de la pérdida de la sensibilidad ovárica a la estimulación gonadotrópica, vinculada con la atresia folicular. Durante el ciclo de vida de la mujer los ovocitos en los ovarios se van deteriorando, reduciendo su número y la calidad de sus folículos, por lo que las variaciones en los ciclos menstruales durante el climaterio se deben principalmente a la disminución en tamaño de los folículos. La manifestación de ciclos anovulatorios y la usencia de ciclos regulares se vuelven frecuentes, con un patrón variable de producción de gonadotropina, insensibilidad a estrógenos, déficit en el incremento de los niveles de LH, el acontecimiento de FMP y la amenorrea permanente.
Los ciclos menstruales acortados (<25 días) son el cambio más común en el ciclo menstrual durante la transición a la menopausia en mujeres sin patología pélvica (fibromas o pólipos uterinos, hiperplasia o cáncer endometrial) o con capacidad de ovular. Debido a que los folículos funcionales, estimulados por FSH durante la primera parte del ciclo menstrual, se ven disminuidos en su número, reduciendo la frecuencia del reclutamiento ovular y acortándose la fase folicular. Sin embargo, una vez consumada la ovulación, la fase lútea permanece constante. Conforme al envejecimiento, los folículos adquieren una resistencia a la estimulación mediada por gonadotropinas, suscitándose un aumento en los niveles circulantes de FSH y LH. Se presenta un mayor incremento en la concentración de FSH que de LH debido a una reducción en los procesos renales de eliminación. La alta concentración de estas hormonas conlleva a la estimulación estromal del ovario, resultando en el incremento de los niveles de estrona (E1) y un descenso en la concentración de estradiol (E2).
Al igual que los estrógenos, las inhibinas, complejos proteicos pertenecientes a la superfamilia del factor de crecimiento transformante β (TGF-β) producidas por las células de la granulosa del folículo ovárico, se ven reducidas en su concentración ante los altos niveles de FSH.
Con el inicio de la menopausia y la pérdida de folículos funcionales, el cambio más significativo en el perfil hormonal es la dramática disminución de E2 circulante durante un periodo de 4 años, tras haber iniciado 2 años antes de FMP y estabilizándose, por lo general, 2 años después. Durante la postmenopausia, en ausencia de una fuente folicular, la mayor proporción de estrógenos se deriva del estroma ovárico y de la secreción suprarrenal de androstenediona (intermediario en la biosíntesis estrogénica).
Pese a una significativa disminución de los niveles de estradiol por efecto de la pérdida de producción folicular tras la menopausia, una persistente producción de E1, también derivada de la androstenediona, representa la principal fuente de estrógeno circulante en la mujer postmenopáusica.
Fisiopatología
El síndrome climatérico representa un grupo heterogéneo de síntomas que incluyen no sólo bochornos, sino también otros síntomas urogenitales y neuropsiquiátricos.Sin lugar a dudas la reducción del nivel de estrógenos puede explicar los síntomas climatéricos; la explicación más probable tendría que ver con el impacto de la reducción de estrógenos en el sistema nervioso central y su probable efecto sobre el sistema serotoninérgico.
En relación a lo anterior existen las siguientes evidencias:
1. Se ha observado que secundario al hipoestrogenismo, los niveles de serotonina se reducen en forma notable durante la menopausia (espontánea o inducida).
2. En la posmenopausia, como consecuencia del hipoestrogenismo, hay una sobreexpresión del subtipo del receptor de serotonina: 5-HT2A. Dicha sobreexpresión de 5-HT2A se ha vinculado fuertemente a la disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo, lo cual permitiría explicar el origen de los bochornos en la menopausia.
Respecto de los bochornos, su etiología sería explicada por una alteración primaria en el centro termorregulador en el hipotálamo, donde se ha vinculado a la acción de los neurotransmisores, noradrenalina y serotonina.
Respecto del mecanismo fisiopatológico que vincula la serotonina en la producción de bochornos, el climaterio conlleva una pérdida de la función ovárica folicular, lo que se traduce en hipoestrogenismo, provocando una reducción de los niveles de serotonina con sobreexpresión de los receptores 5-HT2A.
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| Mecanismo fisiopatológico de los bochornos en la menopausia que involucra la serotonina. |
Signos y síntomas
Durante el síndrome climatérico o transición menopáusica se producen cambios fisiológicos en respuesta a las gonadotropinas y sus secreciones.
Los síntomas vasomotores, urogenitales y neuropsiquiátricos son los que se observan con mayor frecuencia en esta etapa, tienen una duración variable y una relación causal con el hipoestrogenismo.
En la mayoría de las mujeres estos síntomas se resuelven entre los 6 meses y los 5 años, aunque en un 25% de los casos persisten más de 5 años y en un 10% más de 10 años.
⧭ Los síntomas vasomotores son los más característicos del síndrome climatérico. Persisten en promedio 7-9 años y afectan a 60-80% de las mujeres entrando a la menopausia. Los bochornos empiezan alrededor de 2 años antes de la fecha de última de menstruación. Cada bochorno dura de 1 a 5 minutos; ocurren en promedio de 5 a 10 episodios por día.
⧭ Síntomas urogenitales y alteración de la función sexual: La vagina pierde colágeno, tejido adiposo y la capacidad para retener agua. Conforme las paredes vaginales se encogen, las rugosidades se aplanan y la vagina adquiere un aspecto plano de color rosa claro. La superficie vaginal es friable y tiende a sangrar con traumatismos mínimos. Los vasos sanguíneos de las paredes vaginales son más estrechos y con el tiempo la vagina misma se contrae y pierde su flexibilidad. Además el pH vaginal es más alcalino y esto crea un ambiente más propenso a la infección por microorganismos patógenos urogenitales y fecales. También el epitelio vulvar se atrofia y disminuyen las secreciones de las glándulas sebáceas.
El riesgo cardiovascular aumenta de manera exponencial en las mujeres que comienzan la menopausia. Al igual que se registran mayores tasas de fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas respecto a las premenopáusicas.
Se da un aumento de peso en promedio de 2.1 kg por un periodo de 3 años. Asimismo, se presenta una redistribución del tejido adiposo corporal, que induce una acumulación de grasa visceral en el tronco, causando un aumento en la circunferencia de la cintura.
El contenido de colágeno de la piel y las estructuras de soporte disminuye y la piel se vuelve más fina y frágil. Algunos cambios que aparecen son hiperpigmentación, arrugas y prurito.
Diagnóstico
Es clínico, se basa en:
- Una historia clínica detallada con base en los trastornos menstruales y los síntomas característicos
- Exploración física detallada y pruebas de laboratorio
El perfil clínico es variable, mujeres en peri o posmenopausia pueden ser asintomáticas o sintomáticas de manera leve a grave.
En los casos sintomáticos la gravedad puede ser tan alta que incida en su calidad de vida.
Se deben tomar en cuenta comorbilidades que conllevan a cambios físicos y metabólicos, los cuales tienen una alta incidencia de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico y deterioro de la masa ósea.
Así, los médicos de primer contacto deberán evaluar:
⤇ Factores de riesgo, incluyendo la edad
⤇ Los síntomas iniciales de las mujeres climatéricas para su pronto estudio
Exploración física
La evaluación integral debe incluir pruebas de laboratorio e imagen como:
- Citología cervical
- Perfil de lípidos
- Glucosa sérica
- Mastografía
- Ultrasonido pélvico
- EGO
- TSH sérica
- Densitometría
Tratamiento
Estrógenos utilizados en la terapia hormonal
Complicaciones
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