Historia Clínica Ginecologica

https://www.youtube.com/watch?v=WtOY7gPN2II&feature=youtu.be

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico lo define como  un documento Médico-Legal el que consta de datos personales del paciente, información mediante los cuales se hace constar con evidencias escritas o digitales los diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.                                                            

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica, puesto que gracias a esta podemos realizar un Diagnostico que puede ser en su totalidad o en más del 70% asertivo.

Estructura de una Historia clínica

Ø  Interrogatorio/Anamnesis      
Ø  Ficha de Identificación
Ø  Exploración Física
Ø  Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Ø  Diagnósticos o problemas clínicos
Ø   Pronóstico
Ø  Indicación terapéutica
Ø  Nota de evolución  
Ø  Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.

Interrogatorio/Anamnesis

El interrogatorio es parte importante para iniciar una buena relación medico paciente la cual indispensable para la confianza mutua, cooperación y en general una buena práctica médica.

Existen 3 tipos de interrogatorios:

·         El Directo: En el cual el Paciente responde

·         Indirecto: En el cual algún familiar cercano responde o quien esté al alcance

·         Mixto: Donde por alguna circunstancia tiene que haber cooperación de ambos.

Ficha de identificación

Son los datos más directos que se requieren para identificar y especificar qué tipo de paciente estamos atendiendo.

Cada hospital, especialidad o medico puede dar el formato que más le resulte favorable pero que abarque los datos generales que a continuación se presentan.

·         Nombre:
·         Edad:
·         Sexo:
·         Nacionalidad:
·         Estado civil:
·         Escolaridad:
·         Ocupación:
·         Religión: cristiano
·         Lugar de nacimiento:
·         Lugar de residencia:
·         Domicilio: 
·         Alergias:
·         Grupo sanguíneo y Rh:
·         Institución de salud:
·         Número de afiliación:
·         Tipo de paciente:
·         Tipo de interrogatorio:

Antecedentes heredo familiares

Antecedentes de alguna enfermedad (genéticamente capaz de heredarse).

·         Metabólicas: DM, HAS, Sx Metabólicos como hipertiroidismo, hipotiroidismo, Dislipidemias.

·           Neoplasias:

·           Alergias/ Inmunológicas

Antecedentes Personales No patológicos

Nos pueden orientar al estado de salud y estilo de vida del paciente, así como prácticas de riesgo.

• Vivienda:
• Alimentación:
• Hábitos higiénicos:
• Esquema de vacunación:
• Prácticas deportivas:
• Pasatiempos:
• Relación familiar:
• Actividad sexual:

Antecedentes Personales Patológicos

·         Historia previa de alguna enfermedad así como su tratamiento y evolución.

·         Accidentes:  tipo, Fecha, magnitud, Tx si recibió.
·         Intervenciones medicas quirúrgicas o farmacológicas:
·         Tabaquismo:
·         Alcoholismo:
·        Adicción a drogas ilícitas: 

Antecedentes Gineco-obstétricos en la HC Ginecológica.

· Telarca: 13 años

· Pubarca: 13 años

· Menarca: 13 años

· Ciclo menstrual: Regular 30*5 escaso

· (Preguntar-No quedarse con lo normal)

· -Frecuencia, tiempo de duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos, tejidos).

· -Fenómenos que acompañan, exacerban, o calman.

· Inicio de la vida sexual: 19

· Número de parejas:

· Detección oportuna de Ca de mama o cervicouterino: Si desconoce la técnica de exploración de mamas y no asiste a su centro de salud para revisión. No acude a realizarse la detección oportuna de ca cervicouterino.

· Métodos de planificación familiar: Ninguno

· Embarazos: gestas→3, partos→3, abortos→0, cesárea→0.

· Fecha última de menstruación:

· Fecha última de parto:

· Trastornos del intervalo:

Polimenorrea: <21 días + 8 días de duración.

Oligomenorrea: <3 días de duración.

Opsomenorrea: 35 días y 2 meses.

Amenorrea Primaria: Ausencia de menarquía.

Amenorrea secundaria: >6meses.

· Hemorragias uterinas  arrítmicas:

Intercalar o no periódica.

Premenstrual.

Después de un periodo de amenorrea.

Irregular atípica no rítmica

Que continúan a la menstruación.

· ¿Sangrado en la niñez?

· Cuerpos extraños.

· Traumatismos.

· Ingesta de estrógenos.

· Relaciones Sexuales:

Inicio, frecuencia, dolor, satisfactoria/orgasmo, investigar si hubo cambios en ciclo menstrual.

· Flujo vaginal:

Cantidad, color, olor, ¿irrita genitales externos?

· Presencia de síntomas al orinar: 

Dolor, olor, prurito, hematuria.

· Hábitos higiénicos.

· Climaterio y menopausia: Si es que aplica.

Aspectos que se incluyen en HC Obstétrica.

Fecha de última regla.  Citar si es confiable o no.

Si es confirmatorio por pruebas: (hacerlas en caso de que no sepa).

Duración promedio de embarazo a partir de FUR es de 280 días, 40 semanas o 9 meses de calendario. 

Unidad de medida: semanas de gestación.

Fecha probable de parto. 

*Regla de PINARD: fecha de término de ultima menstruación, se le suman 10 días y se retroceden 3 meses.

*Regla de WAHL: fecha de inicio (primer día) de menstruación, se agregan 10 días y se retroceden 10 meses.

*Según día de concepción.

-                                Fondo uterino

-                                Regla de MCDONAL

-                                Regla de NAEGELE.

      *Antecedentes obstétricos. G,P,C,A.

      Medicamentos recibidos.

      *Exploración Física: Fondo/altura uterino(a), Peso, T /A, 

        maniobras de Leopold (24 – 26SDG).

      *Circunstancias especiales durante el embarazo    Embarazo Gemelar/ Múltiple, 

       Diabetes gestacional

      *APP ( Amenaza de parto pretérmino) Recibió maduración pulmonar fetal : Sí__ No__

      *RPM ( Ruptura Prematura de Membranas )

      *HTA, Hemorragias anteparto.

      *Resultados de Laboratorio.

      *Seguimiento Ecográfico.

      *Análisis del estado de la gestante y clasificación del riesgo

Padecimiento actual

Se puede dejar a libertad del paciente pero es recomendable tomar el control de la conversación haciendo preguntas dirigidas para no pasar desapercibido algún dato importante.

   Ø ¿Cuándo comenzó?
Ø  ¿Cómo comenzó?
Ø  ¿Localización?
Ø  ¿Tomo algo?
Ø  ¿Otros Síntomas?
Ø  ¿Le ha ocurrido en alguna otra ocasión?
Ø  ¿Hay algo que mejore la situación o empeore los síntomas?
Ø  ¿Alimentos, actividad o fármacos que relacione con padecimiento actual?

Algunos emplean nemotecnia “Alicia” para guiarse.

Antigüedad

Localización

Irradiación

Características

Intensidad

Atenuantes/Agravantes.

Frecuencia

Duración

Asociación con otros síntomas 

Interrogatorio por aparatos y sistemas

En este apartado se pregunta buscando de forma intencionada algunos síntomas o signos específicos de algún sistema o aparatos.

Signos vitales

Reflejan funciones esenciales del cuerpo.

   Ø Tensión arterial:
Ø  Pulso:
Ø  Frecuencia respiratoria:
Ø  Temperatura corporal:
                Se puede incluir
Ø  Talla:    
Ø  Peso:                   
Ø  IMC:
Ø  Somatometría 

Inspección general

Ø  Exploración mental

-Nivel de conciencia y alerta: Paciente lúcido, con atención externa e interna sin alteraciones

-Orientación: Orientado en tiempo, espacio, persona y situación

-Lenguaje: Sin alteraciones

-Escritura y lectura: Sin alteraciones

-Memoria:

*Pasadas: Sin alteraciones

*Inmediatas: Sin alteraciones

-Praxia: Sin alteraciones

-Juicio: Sin alteraciones

Ø  Examen de pares craneales.

Inspección Por Regiones/Aparatos y sistemas

   Ø    Cabeza.
Ø  Cuello
Ø  Tórax
Ø  Exploración de mamas
Ø  Abdomen
Ø  Extremidades
Ø  Genitales

Aparatos y sistemas:

Ø  Neurológico
Ø  Oftalmológico
Ø  Otorrinolaringología
Ø  Digestivo
Ø  Respiratorio
Ø  Cardiovascular
Ø  Nefrourológico
Ø  Endocrinología
Ø  Dermatología
Ø  Hematología
Ø  Músculo esquelético
Ø  Reumatología
Ø  Biopsicosocial
Ø  Psiquiatría

      

     Recomendación: En la exploración física, es muy importante que la exploración física se realice con ayuda o presencia de un enfermero, ya que se han dado casos en los que el paciente puede acusar al médico de forma verbal o legal de alguna situación  relacionada con la privacidad de los pacientes. También pedirles permiso antes de tener contacto físicamente con ellos y explicarles previamente el procedimiento a realizar. Durante la exploración puedes preguntar aspectos relacionado con la plática o no para liberar tensión y hacer que la persona entre en confianza y esta relajada, en caso de que refiera dolor empezar por otras zonas, no ir directo.

Exploración de aparato genital.

-Exploración abdominal.

Inspección

*Aumento de volumen, por diversas causas como gestación,  ascitis, tumores ováricos, obesidad, hernias voluminosas, distención por gases, retención fecal, retención urinaria vesical, etc, etc.

*Cicatrices

*Dehiscencia de los músculos rectos anteriores.

Palpación

Presencia de tumoración

Zonas dolorosas a la presión superficial o profunda.

Percusión del abdomen.

Se realiza siempre que mediante la palpación se haya detectado la existencia de una tumoración abdominal.

Considerar cambio de posición y cateterismo si aplica.

Auscultación del abdomen.

 Es un método de gran valor para diferenciar un tumor genital de una gestación.

Medición del abdomen para llevar un control

-Exploración de genitales externos

Es necesario que la paciente sea colocada convenientemente y disponer de buena iluminación.

Mesa adecuada provista de unas horquillas.

Se examinan los labios mayores y los labios menores. Entreabriendo la vulva con el dedo índice y el pulgar, se hace un estudio de la morfología y el tamaño del clítoris, el perineo, del vestíbulo, del meato urinario y de la desembocadura de las glándulas vestibulares mayores o glándulas de Bartholin. Se pondrá especial interés en investigar la existencia de leucorrea, neoformaciones, prolapsos o descensos del aparato genital, desgarros del perineo, úlceras, deformidades e inflamaciones.

-Inspección de la vagina y cuello uterino.

Se reserva cuando aplique, en caso de una menor de edad o sin vida sexual activa puede omitirse.

La forma más común y práctica es mediante un espéculo que se introduce a través del introito vulvar, y que despegando ambas paredes vaginales hacen visible el cuello uterino y la totalidad de la vagina.

La inspección debe realizarse con orden. En primer lugar, se observa el cuello uterino, En esta exploración se atenderá fundamentalmente a la superficie y al color. A continuación se realiza la inspección de la vagina, comenzando por los fondos de saco vaginales y posteriormente las paredes.

 Es importante comprobar la existencia de secreciones cervicales y vaginales y sus características.

-Tacto vaginoabdominar combinado.

-Investigaciones especiales

-Tacto rectovaginal. 

Revisión de estudios de laboratorio y gabinete

Revisar apartado del blog con éste tema.

Los últimos apartados se desarrollan en el transcurso de la practica medica y son indispensables para verificar la evolución del paciente que nos dirigirá a la toma  de decisiones con respecto a su atención. 

Ø  Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Ø  Diagnósticos o problemas clínicos
Ø   Pronóstico
Ø  Indicación terapéutica
Ø  Nota de evolución  
Ø  Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.

Conclusión

Elaborar una buena historia clínica es fundamental para el diagnostico y prevención, tratamiento oportuno; nos ayuda a evitar complicaciones y protegernos legalmente como profesionales de la salud, ante alguna situación que lo a merite, ya que es un documento médico-legal.

Así que “puede salvar tanto la vida del paciente como la libertad del médico”.

En la practica Medica trabajamos con seres humanos con los mismos derechos que nosotros por ello debemos realizar nuestro trabajo de forma personalizada, tratando personas, no enfermedades.