Sangrado Uterino Disfuncional

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Es la hemorragia anormal proveniente de la cavidad uterina en ausencia de lesiones orgánicas detectables. Aunque se diagnostica por exclusión de las causas orgánicas, es importante tenerla en cuenta porque constituye el 75% de las hemorragias uterinas anormales.

Es ocasionada por alteraciones disfuncionales del eje endocrino Hipotálamo - Hipófisis- Ovario - Endometrio. Ocurre el 25% de las veces en la pubertad, 25% en la edad adulta reproductiva, y 50% en el climaterio.

FISIOPATOLOGÍA

El funcionamiento normal del sistema reproductor femenino está determinado por el funcionamiento endocrino coordinado de tres estaciones de relevo: núcleo arcuato del hipotálamo, gonadotropo hipofisiario, y folículo ovárico. La acción de las mismas se refleja en el endometrio, con el establecimiento de los ciclos menstruales y la reproducción. La menarquia, entre los 8 y los 14 años, es el punto de partida; se espera una completa maduración del sistema hacia los 18; un funcionamiento maduro y normal entre los 18 y los 40; y la involución entre los 40 y los 60 años.

En plena madurez funcional, la magnitud de la respuesta del gonadotropo a la GnRH producida por el núcleo arcuato, es modulada por el estradiol folicular como retroalimentación negativa durante la fase folicular del ciclo menstrual. Una vez adquirida la dominancia folicular, si la producción de estradiol excede los 150 pg/ml y por un mínimo de 36 horas, se ejerce una retroalimentación positiva sobre el gonadotropo para la producción de los picos ovulatorios de las gonadotropinas y el estímulo inicial en el funcionamiento del cuerpo lúteo.

En cada ciclo el endometrio parte de su estrato basal de reserva, los estrógenos hacen proliferar sus glándulas y vasos y formar receptores a la progesterona. En la fase lútea sus glándulas se vuelven tortuosas y el estroma se compacta; y en fase de implantación está listo para recibir y prodigar vida al embrión en sus primeros días. En ausencia de embarazo, sin hCG, sobreviene la declinación funcional del cuerpo lúteo, con la consiguiente deprivación de estrógenos y progestágenos produciéndose vasoconstricción rítmica de las arterias espirales, isquemia tisular, estasis, y desprendimiento de la capa basal endometrial.

La HUD es la consecuencia de alteraciones disfuncionales del eje endocrino Hipotálamo –Hipófisis – Ovario - Endometrio. Por eso es frecuente durante la adolescencia (25%) por inmadurez neuroendocrina reproductiva; y especialmente durante el climaterio (50%) por involución. Consecuentemente el 85% de las mujeres con HUD son anovulatorios. La proliferación endometrial estimulada por estrógenos sin oposición de progestágenos lleva a la hiperplasia con excesiva vascularización sin vasoconstricción cíclica, favoreciendo la hemorragia al final de las oligomenorreas. En el climaterio tardío (cerca de la menopausia) son frecuentes las polimenorreas con sangrados más frecuentes e intermitentes, por la presencia de folículos viejos y refractarios a las
gonadotropinas. En ellas se verifica disminución del estradiol y aumento progresivo de la FSH.

Además de la inmadurez y la involución del eje endocrino, la HUD es causada por Disfunción – Hipotálamo – Hipofisiaria; ocasionada por estrés, cambios abruptos de peso, y ejercicios físicos intensos; en estos casos las beta Endorfinas aumentadas alteran la ciclicidad y pulsatilidad de la GnRH.

Sólo un 15% de mujeres con HUD son ovulatorias; pero son ciclos ovulatorios anormales, con alteraciones en la respuesta folicular a las gonadotropinas y por lo tanto con niveles subnormales de estradiol y de progesterona. El manchado mesocíclico es debido a
pequeñas caídas del estradiol. Cuando hay síndrome LUF, el quiste luteínico conduce a hipermenorreas seguidas de algunas semanas de amenorrea.

MECANISMOS DEL SANGRADO

1. Deprivación estrogénica: los estrógenos sin oposición de progesterona, en ciclos anovulatorios, pueden llevar el endometrio a la hiperplasia, al elevarse bajan las gonadotropinas y caen ellos mismos fallando la vasodilatación endometrial y produciéndose ulceraciones irregulares y hemorragia, la cual aumenta por la acción de las prostaglandinas, y por la actividad fibrinolítica endometrial. También es el mecanismo mesocíclico ovulatorio y cuando se descontinua el tratamiento con estrógenos.
2. Transestrogénica: bajas concentraciones de estrógenos fallan en su mecanismo proliferativo endometrial y causan hemorragia.
3. Deprivación de progesterona: cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo.
4. Transprogestacional: ocurre cuando las concentraciones de progesterona son superiores a las de estrógenos, o sea un radio estrógenos/progesterona desfavorable. Es frecuente durante el tratamiento oral o parenteral de progestágenos.

DIAGNÓSTICO

La HUD se diagnostica solo una vez que se hayan excluido las otras causas de HUA:

• En niñas es preciso descartar: procesos infecciosos inflamatorios, trauma, cuerpos extraños, causas urológicas, neoplasias, pubertad precoz, y causas iatrogénicas.
• En adolescentes se debe pensar primero en trastornos hematológicos (20-50%): Von Willebrand, otras coagulopatías, leucemia, púrpura trombocitopénica e idiopática, y enfermedades hepatorenales.
• En edad reproductiva son trastornos del embarazo, hasta que no se pruebe lo contrario.
• En climatéricas (perimenopausia y postmenopausia) se deben descartar primero: adenocarcinoma (20%), hiperplasia endometrial (20%), y pólipos endometriales (25%).

Una historia clínica detallada, el cuidadoso examen físico, el laboratorio y algunos paraclínicos nos ayudan a hacer el diagnóstico diferencial.

Laboratorio: Cuadro hemático completo, test de embarazo, citología cervical, TSH, PRL, FSH, T, DHEA-S, perfil de coagulación (plaquetas, tiempo de coagulación, PT, PTTa), y Progesterona mesuloteínica, según el caso.

Biopsia endometrial: una vez excluida la posibilidad de embarazo o de enfermedad pélvica inflamatoria: En toda paciente mayor de 35 años ; y en meno.res de 35 sólo
si son obesas, diabéticas o hipertensas por la posibilidad de hiperplasia o CA endometrial.

Ecografía: Si existe la sospecha de miomatosis, adenomiosis, patología ovárica, aborto o embarazo ectópico. La transvaginal tiene sensibilidad del 60-88% y especificidad del 68-90% para patologías intracavitarias.

Histerosonografía: Ante la posibilidad de patología tumoral con invasión de la cavidad uterina.

Histeroscopia: Con los histeroscopios de diámetro pequeño (5 mm), no se requiere dilatación cervical, ni anestesia general, y se pueden usar a nivel de consultorio. lbuprofen 600 mg y Lidocaína paracervical al 1%, son suficientes. Se diagnostican patologías intracavitarias, tales como miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasia endometrial, CA focalizado, etc. Sensibilidad del 79%, y especificidad del 93%.

TRATAMIENTO

Se tendrá como objetivos del tratamiento controlar el sangrado, evitar las recurrencias, preservar la fertilidad, corregir los desórdenes asociados, e inducir la ovulación en mujeres que deseen concebir. Se divide en: Inmediato para suprimir el sangrado, y mediato para prevenir las recurrencias

Tratamiento inmediato: se pueden elegir cuatro modalidades.

• Estrógenos conjugados a altas dosis para promover rápido recrecimiento endometrial y recubrir áreas desprovistas de epitelio, seguidos de progestágenos. Para muchos es el tratamiento de elección. Estrógenos conjugados equinos (Ayerogen, Premarin) 25 mg IV cada 4 horas, o si se prefiere 2.5 mg oralmente cada 4 horas hasta que la hemorragia ceda (24-48 hrs). Continuar 1.25 mg orales por 3 semanas, agregando progestágenos las 2 últimas semanas. Es lo más recomendado en tres situaciones: a) Si la hemorragia ha sido prolongada, b) Si se obtiene escasa cantidad de tejido al realizar la biopsia, y c) Si la paciente estaba en tratamiento con progestágenos y continúa sangrando.
• Raspado – biopsia,  si la hemorragia es profusa, porque la paciente gasta más de una toalla higiénica/hora y el hematocrito es menor de 30. Se debe seguir con un ciclo de estrógenos-progestágenos.
• Anticonceptivos orales de microdosis, una tableta cuatro veces al día por una semana.
• Progestágenos por 12 días, si se supone que ha habido un efecto estrogénico proliferativo, y si no se conoce el resultado de la biopsia endometrial, si necesaria. Medroxiprogesterona (MXP), (Provera) 10 a 20 mg/ día. También Acetato de noretisterona (Primolut-nor) 10 a 20 mg/día.

Una vez terminado el tratamiento inmediato vendrá una hemorragia por deprivación, y entonces se dará el tratamiento para evitar recurrencias.

Tratamiento preventivo: existen varias alternativas hormonales por 3 ciclos, o cirugía, acordes con la edad y necesidades de cada paciente.

• Progestágenos para adultos y adolescentes que sólo quieran regular el ciclo. MXP 1Omg/día del 13 al 25 de cada ciclo. También Noretindrona 15 mg/día.
• Anovulatorios orales de microdosis para quienes quiera además planificar. DIUs con progestágenos producen reducción del 97% del sangrado al año de uso. Los AINES se asocian a los progestágenos, y a los anovulatorios orales para las HUD ovulatorias que no responden bien por el imbalance de prostaglandinas que generalmente presentan. Se administran durante los días de sangrado, o por los 3 primeros días de la menstruación.
• Estrógenos-Progestágenos en forma cíclica para climatéricas, con contraindicaciones para anovulatorios. Ayerogen 0.625-1.25 mg/d por 25 días, más Provera 10 mg/d del 13 al 25 día.
• Inductores ovulatorios para pacientes que deseen embarazo.
• Danazol 200 mg/día por 3 ciclos ha mostrado ser más útil que la noretindrona 15 mg/día. A dosis de 400 mg/día es especialmente útil, como coadyuvante, en casos de hemorragia secundaria a anemia aplástica, púrpura trombocitopénica idiopática, hemofilia, y enfermedad de Christmas.
• Análogos de la GnRH. Útiles también como coadyuvantes pre y durante el tratamiento de pacientes con trastornos de coagulación, en trasplantes de médula ósea, o que reciben quimioterapia, y que han fallado a otros medicamentos. Se han logrado amenorreas en el
  77% administrando Nafarelina IN, o Luprolide IV lmg/día.
• Ablación endometrial histeroscópica con empleo de LASER (Nd-Yag), resectoscopio (electrodiatermia), o radiofrecuencia.
• Histerectomía como último recurso, después de revisar el diagnóstico diferencial y la terapia médica adecuada.